以能力为基础的教育理论在心肺复苏教学中的应用

左祥荣 黄华兴 曹 权 张 萍 王 水 沈历宗

1.南京医科大学第一附属医院重症医学科，江苏南京 210029；2.南京医科大学外科学总论教研室，江苏南京 210029

以能力为基础的教育理论在心肺复苏教学中的应用

左祥荣1，2黄华兴2曹 权1张 萍1王 水2沈历宗2

1.南京医科大学第一附属医院重症医学科，江苏南京 210029；2.南京医科大学外科学总论教研室，江苏南京 210029

目的 探讨以能力为基础的教育（competency based education，CBE）理论应用于心肺复苏（CPR）教学的效果。 方法 将216名南京医科大学2009级临床本科三年级学生随机分为：对照组108名学生，采用传统模式教学CPR；观察组108名学生，采用CBE理论教学CPR。两组教学课时数均为8学时，比较两组学生自学后和课堂教学后的CPR理论考试以及实践课结束后的CPR技能操作成绩，结果进行t检验和χ2检验。并调查学生对CBE教学模式在CPR教学应用中的认可程度。 结果 与对照组比较，观察组自学后、课堂教学后平均CPR理论考试成绩以及操作考核成绩均明显提高[（69.7±11.3）分比（58.5±13.5）分，（94.2±6.3）比（81.1±8.4）分，（95.7±5.1）分比（79.5±11.1）分，均P<0.05]，除观察环境、判断意识与呼吸、启动紧急反应系统、按压与吹气之比、按压中断在10 s之内项目外，观察组摆放体位、按压位置、按压姿势、按压频率、按压深度、胸廓是否回弹、清理呼吸道、开放气道、口对口人工呼吸考核错误率均明显低于对照组（均P<0.05）；与对照组比较，观察组教学内容、教学方法、教学效果得分均明显提高[（21.7±2.8）分比（18.6±3.6）分，（38.0±5.2）分比（31.2±8.5）分，（26.1±3.5）分比（21.7±4.8）分，均P<0.05]。 结论 CBE教学理论指导下CPR教学过程中以学习者为中心，围绕教学需要学生所具备的知识和能力开展，教学课程灵活，注重调动学生的积极性，侧重于学生的学习能力、实践动手能力和临床思维能力的培养，明显提高了CPR的教学效果，并得到学生的认可。

以能力为基础的教育；心肺复苏；教学改革；重症医学

以能力为基础的教育（competency based education，CBE）是指教育要确保学生在某一领域或培训活动达到预先指定的能力水平[1]。这一教育理念最早是在欧美国家职业教育领域发展起来。近年来，随着医学教育改革的深入，以“教师传授知识、学生被动接受为主”的传统教育模式远远不能满足临床医学生能力培养的要求。CBE教育模式逐渐受到国内外医学教育专家的极大关注[2-5]，国内已有教育研究者在高职药理学专业[6]、基础护理教学[7]，甚至医院聘用人员的任职教育[8]等领域做了探索性尝试，取得了很好的教学效果，促进了学生能力的构建和自学能力的提升。

心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是每个医务人员必须掌握的基本操作技能之一，也是医学生必须熟练掌握的内容之一。众所周知，CPR能否成功，除了“及时”，即分秒必争之外，还应“有效”，即复苏的措施和技术的规范化。而如何保证培训的效果，值得思考和总结[9]。相对于其他课程，CPR理论性与实践性均较强，传统教学方法注重理论的讲解而忽视了操作技能和细节的培训，并且缺少临床见习和应用的机会，导致CPR一直是教学难题[10-12]，因而，也是医学院校教育教学改革探索的重要课题之一[13-14]。笔者尝试应用CBE理论指导医学生的CPR教学，取得了较好的教学效果。现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取南京医科大学2009级临床医学本科三年级6个小班的216名学生为研究对象，随机分组，其中某3个小班共108名学生，其中男45名，女63名，年龄 18～22 岁，平均（21.5±0.7）岁，作为对照组，采用传统模式教学CPR，另3个小班共108名学生，其中男41 名，女 67 名，年龄 18～22 岁，平均（21.6±0.7）岁，作为观察组，采用CBE理论教学CPR。两组学生在接受CPR教学前均已完成人民卫生出版社第7版《外科学》第1～7章相同内容的学习，其他相关课程进度也保持一致。两组学生性别、年龄、既往课程进度等方面经统计学检验，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 师资情况

授课老师由南京医科大学第一附属医院（以下简称“我院”）重症医学科讲师资质以上教师担任，并具有多年教学经验。两组理论课均由同一名讲师担任，两组实践课均由同四名讲师负责，观察组在CBE教学模式实施前，对负责授课教师进行CBE教学理念和方法培训，确保每位教师清楚教学计划的实施方案，并掌握了相关的教学方法。

1.2.2 教学方法

两组教学课时数均为8学时，其中理论课2学时，实践课4学时，考核2学时。对照组采用传统模式教学，即理论课以教师为主导进行课堂讲授，采用多媒体图文结合重点讲授CPR的理论和操作要领；实践课采用心肺复苏模拟人安妮模型由教师先操作示范，再指导学生操作练习。观察组理论课与实践课均采用基于CBE教学理论指导下的教学模式，具体如下：1.2.2.1设计基于CBE理论的标准教学方案 一方面2010年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）发布了最新版的国际CPR指南，而教科书的相关内容陈旧，因此要参照该指南重新编写教学内容，主要讲授基础生命支持、高级生命支持及心脏骤停后管理。另一方面，要按照CBE教学理念，设计基于CBE理论的标准教学方案，包括学习目标和任务、课前自学、自学效果评价、课堂教学与操作示范、学生自主练习、考核评价、知识拓展等7个部分。

1.2.2.2 学习目标和任务 CPR教学内容主要包括基础生命支持（basic life support，BLS）、高级生命支持（advanced life support，ALS）以及心脏骤停后管理（postresuscitation care）三部分，重点内容为BLS，每部分再分解为若干小部分，并提出相应的学习任务和能力要求。如将BLS分解为任务1-突发心搏骤停的识别，任务2-紧急反应系统的启动，任务3-早期CPR，任务4-迅速除颤。其中CPR技能是核心教学内容，又进一步分解为任务1-胸外按压，任务2-开放气道，任务3-人工呼吸。每一个任务又可以分解为操作技能和理论知识，从而将学生需要掌握的理论知识、实践技能以及思维能力等体现在不同任务中。

1.2.2.3 课前自学 要求每位学生课前根据学习目标和任务进行自学，并制订个人完成任务的计划和方法。每4～6位学生自愿组成一个CPR学习小组，相互交流、相互配合操作练习。

1.2.2.4 自学效果评价 课堂理论教学开始前进行自学效果评价，通过闭卷考试，找出学生理论上比较薄弱的知识点，通过设立情景，随机请2～3个CPR小组示范CPR操作，找出技能操作存在的共性问题。

1.2.2.5 课堂教学与操作演示 运用模拟情景教学法，结合AHA录制的标准CPR培训教学片，提高学生对心脏骤停患者现场CPR抢救流程和主要操作技能的感性认识，提高学习兴趣，重点讲授CPR的基本理论知识和技能要点以及指南更改的理由，如原来的A→B→C到现在的C→B→A。

1.2.2.6 学生自主练习 实践技能课采用模拟情景教学法与心肺复苏模拟人模型相结合的方法进行操作和练习，首先由教师讲解和示范CPR操作的整体动作及分解步骤。每个CPR学习小组成员分工合作分别轮流在模型上实践胸外心脏按压和开放气道人工呼吸；以学生自主练习为主，每个小组和小组成员之间相互评价、相互纠错，教师主动巡视各CPR学习小组同学操作练习情况，进行针对性地纠正错误。鼓励学生针对自身练习中存在不足再反复练习，直到完全准确和熟练掌握。

1.2.2.7 考核评价 根据CBE教学理念，考核评价的方式应当多样化，包括课前自学效果评价、课堂教学后的理论评价、实践操作技能评价等不同阶段的评价。评价不仅仅是教师评价，还包括学生自我评价和小组互相评价，目的为了使学生认识到存在的问题和不足，通过再学习和练习，从而得到改进和提高。

1.2.2.8 知识拓展 引导有精力和兴趣的学生进行拓展学习，如了解溺水、窒息等特殊情况下的CPR。

1.2.3 效果评价

1.2.3.1 评价方法 客观评价分为理论知识和操作技能考试两个部分，满分均为100分，两组学生均采用同样的理论考试试卷和操作评价标准。理论考核内容共20道单项选择题，操作技能考试标准采用我院全体医护人员CPR技能考试的标准，具有很高的可信度。

1.2.3.2 调查问卷 课堂理论教学结束后，每组随机抽取30名学生发放课堂教学质量评价表，该评价表从教学内容（25分）、教学方法（45分）、教学效果（30分）3个方面评价教学效果，每个方面又分别包括2～3项指标。操作技能考试结束后，现场对全体观察组学生进行问卷调查，现场收回，了解观察组学生对CBE教学模式感受和评价。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生CPR教学理论与技能考核成绩比较

观察组与对照组自学后和课堂学习结束后理论考试分数、技能考核分数比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。 见表 1。

表1 两组学生CPR教学理论与技能考核成绩比较（分，±s）

表1 两组学生CPR教学理论与技能考核成绩比较（分，±s）

组别 例数 自学后理论分数 课堂学习后理论分数 技能考核分数观察组对照组t值P值108 108 69.7±11.3 58.5±13.5 6.18<0.05 94.2±6.3 81.1±8.4 13.66<0.05 95.7±5.1 79.5±11.1 3.76<0.05

2.2 问卷调查

观察组共发放108份调查问卷，全部回收，有效问卷回收率为100%，105名（97.2%）学生接受这种新的教学方式，102名（94.4%）认为该教学方式能激发学习兴趣和主动参与意识，104名（96.3%）认为能提高学习效果，100名（92.3%）认为有助于提高实践技能，97名（89.8%）认为对学习其他课程帮助，95名（88.0%）有助于培养临床思维，92名（85.2%）认为有助于促进团队合作意识。两组心肺复苏操作主要项目考核错误率调查结果显示，除观察环境、判断意识与呼吸、启动紧急反应系统、按压与吹气之比、按压中断在10 s之内项目外，观察组摆放体位、按压位置、按压姿势、按压频率、按压深度、胸廓是否回弹、清理呼吸道、开放气道、口对口人工呼吸考核错误率均明显低于对照组（均P<0.05）。见表2。

表2 两组心肺复苏操作主要项目考核错误率比较[n（%）]

2.3 两组课堂教学质量得分比较

结果显示，观察组教学质量各项目得分与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组课堂教学质量得分比较（分，±s）

表3 两组课堂教学质量得分比较（分，±s）

组别 例数 教学内容 教学方法 教学效果观察组对照组t值P值30 30 21.7±2.8 18.6±3.6 3.47<0.05 38.0±5.2 31.2±8.5 3.47<0.05 26.1±3.5 21.7±4.8 3.63<0.05

3 讨论

CPR是一门理论知识与实践技能紧密结合的课程，相对其他临床医学课程而言，有着相对独立的理论和技能，并且发展快，教科书的内容常常落后于最新指南标准。传统教学模式下教师对学生单一地进行理论教学和操作练习，教学方式单一，学生学习时间短，难得要领，最终导致学生学习兴趣不高，对CPR理论理解不透彻和实践操作不规范，容易遗忘，因而教学效果不佳[14]，医学生实习前CPR理论与技能掌握均比较差，合格率低[15]。因而，采用怎样的教学方法和手段，让医务人员和公众能够更快速而高质量的掌握CPR是我们面对的挑战[16-19]。

在CPR教学中笔者探索通过应用CBE理论，改革教学方法，调动学生的自主能动性，让学生既要掌握理论知识，又要掌握技能，从而提高CPR教学效果。研究发现，无论是自学后、课堂教学后理论考核成绩，观察组学生成绩均显著高于对照组。CPR技能考核成绩观察组也明显高于对照组，并且在CPR关键步骤如按压部位、按压姿势、胸廓是否回弹、清理口腔异物、开放气道、人工呼吸等单项操作方面合格率也明显优于对照组。这就能确保他们真正掌握和实施高质量的CPR。分析原因为：CBE教学模式在课程学习之前明确提出学习目标和任务，要求学生自学，查阅资料，完成学习任务。课堂理论教学针对学生自学存在的难点和问题，讲解强化，坚持“以学生自主学习为主导、以教师教学为辅导”的理念，充分调动学生学习的主观能动性，激发学生的学习兴趣，从而提高课堂教学效果。CPR技能看似简单，但要在紧急情况下高效正确地做好做对却很难，将其分步讲解和示范动作要点，便于学生掌握细节要点；技能培训实验室提供心肺复苏模拟人供学生强化练习，教师指导，技能训练时间充分；4～6个学生组成CPR学习小组，分工合作、轮换体验不同角色，有助于让学生们体会到团结协作精的重要性；通过模拟临床场景，有利于提高学生的学习兴趣和临床思维能力。

对观察组学生进行问卷调查，97.2%学生喜欢并接受这种新教学形式，并且94.4%认为该教学方式能激发学习兴趣和主动参与意识，96.3%认为能提高学习效果，92.3%认为有助于提高实践技能，88.0%认为有助于培养临床思维。传统医学教育模式以教师课堂教授书本知识为主、单调乏味，能力培养得不到重视，学生被动参与学习和接受知识，死记硬背，学习的积极性和主动性不高，学生自主获取知识，应用知识解决问题的能力得不到锻炼和提高。采用CBE理念教学模式，明确学生的学习目标和任务，并将学生需要掌握的理论知识、实践技能以及思维能力等包含在不同的任务中。学生明确需要完成的任务，通过自主学习和相互交流利用掌握知识和技能去解决任务，有助于激发学生学习的积极性与主动性，有助于培养学生自主学习能力、分析与解决问题的能力。分阶段考试评价，有助于老师了解学生的薄弱环节，教学针对性更强，有助于学生了解自己对理论知识与实践技能的掌握情况，并能够针对薄弱部分，强化学习和练习，有助于调动他们的学习兴趣，激发他们操作练习的积极性，加深他们对知识理解和记忆，真正体现CBE以学生自主学习为主，以能力培养为基础的教学理念，最终达到教学目标需设定的能力水平。考试评价既包括理论考试，也包括实践技能考试；既包括教师对学生的考试评价，也有学生的自我评价和相互评价，这样既保证了评价的充分性和公正性，同时又让每个学生都真正参与教学的全过程。

总之，CPR是一门理论知识与实践技能紧密相结合的课程，如何获得理论并掌握技能是CPR教学的核心内容。CBE教学理论指导下CPR教学摒弃了传统的医学教育模式下“重知识传授、轻能力培养，重教师讲授、轻学生参与”的做法，教学过程中以学习者为中心，注重学生自主学习，围绕教学需要学生所具备的知识和能力展开，注重学习的实际效果，过程灵活，注重调动学生的侧重于学生的学习能力、实践动手能力和临床思维能力的培养。

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App lication of com petency based education in teaching of cardiopulmonary resuscitation

ZUO Xiangrong1,2HUANG Huaxing2CAOQuan1ZHANG Ping1WANG Shui2SHEN Lizong2

1.Department of Critical Care Medicine,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu Province,Nanjing 210029,China;2.Teaching and Research Section of Basic Surgery,Nanjing Medical University,Jiangsu Province,Nanjing 210029,China

ObjectiveTo explore the effect of competency based education(CBE)in the teaching activity of cardiopulmonary resuscitation (CPR).M ethods 216 medical undergraduates of the 2009 grade in Nanjing Medical University were randomly divided into two groups.The control group(n=108)was taught CPR by the traditional teachingmethod and the observation group (n=108)was taught by the CBEmethod.Both groupswere taught for eight class hours,and examinations for theory assessment after self-study and classroom teaching and for skill assessment after practice class teaching were compared.The results of CPR theory test and skill assessment were compared between the two groups and the data were analyzed with t-test andχ2test.The degree of recognition of the CBE teachingmethod by the students was also investigated.Results The averaged scores of CPR theory after self-study and classroom teaching,and the averaged scores of skill performance in the observation group were statistically higher than those in the control group[(69.7±11.3)scores vs(58.5±13.5)scores,(94.2±6.3)scores vs(81.1±8.4)scores,(95.7±5.1)scores vs(79.5±11.1)scores respectively,all P<0.05].In addition to the observation environment,consciousness and respiration,starting the emergency response system,the ratio of pressure and the blowing,the press interrupt program within 10 seconds,the evaluation error rates in the observation group of the putting position,the press location,the press position,the press frequency,the press depth and whether the thoracic springback,clearing the respiratory tract,opening the airway,mouth-to-mouth resuscitation were significantly lower than those in the controlgroup(all P<0.05).The scores of teaching content,teachingmethods and teaching effects in the observation group were statistically higher than those in the control group[(21.7±2.8)scores vs(18.6±3.6)scores,(38.0±5.2)scores vs(31.2±8.5)scores,(26.1±3.5)scores vs(21.7±4.8)scores respectively,all P ＜ 0.05].Conclusion CPR teaching under the guidance of CBE theory is a learner-centered approach and is prepared according to the students'knowledge and ability that teaching demanded.This teaching method also emphasizes flexibility in organizing the curriculum,pays attention to arouse the enthusiasm of students,and focuses on fostering students'ability of learning,practicing and clinical thinking.All these improve the teaching results of CPR by CBE teachingmodel and are accepted by the students.

Competency based education;Cardiopulmonary resuscitation;Teaching reform;Critical caremedicine

G426

A

1673-7210（2015）03（a）-0137-05

江苏省高等教育教改研究立项课题（编号2013JSJG288、2011JSJG008）；南京医科大学“十二五”教育研究课题。

左祥荣（1978-），男，江苏海安人，博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师；研究方向：重症医学以及肺动脉高压相关临床及教学科研工作。

曹权（1963-），男，博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师；研究方向：重症医学的临床及教学科研。

2014-12-02 本文编辑：卫 轲）