脑梗塞前期患者的脑血流动力学的改变及多排CT灌注成像表现及分期

叶长安

脑梗塞指脑组织局部动脉血流灌注减少或完全中断以致脑组织供血与供氧受到影响[1]，由于中老年人脑血管病发病率较高，因此实现脑梗塞的早期诊断与治疗已经成为重点研究方向。影像技术的进步尤其是多层螺旋CT为脑梗塞脑血流动力学的研究提供有效手段，我院应用多排CT灌注成像于脑梗塞前期患者中，发现其利于发现脑血流动力学的改变并进行分期，具有较高临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准：①经常规MR检查及脑血管造影检查确诊；②符合TOAST标准中Ⅰ型病因学(大动脉病变)诊断标准；③签署知情同意书。

1.1.2 排除标准：①合并严重心、肝、肾病变患者；②脑出血、颅内感染、肿瘤等疾患者；③急性脑局部缺血灶或责任性脑梗死灶者。

1.1.3 病例资料：选择2013年4月～2015年4月来我院就诊的57例门诊/住院患者作为研究对象，具体表现为：单侧肢体感觉麻木20例、突发偏瘫13例、肢体无力10例、一过性黑朦8例、发作性言语不利7例、失语5例、中枢性面舌瘫3例。所有患者均于症状恢复后就诊，其中男45例、女12例，年龄28～72岁，平均(52.2±7.6)岁。症状恢复到就诊时间在3～52d，平均(10.4±0.5)d。13例有反复发作史、5例有腔隙性脑梗死病史、3例有皮层下动脉硬化性脑病病史、2例有局限性大脑皮层脑梗死病史。

1.2 方法所有患者均行常规CT平扫、增强扫描及动态CT扫描，先行常规CT平扫，然后选择放射冠层面或基底节层面行动态增强扫描，最后行常规增强扫描。感兴趣区层厚10mm，扫描矩阵512×512，曝光mA与kV同常规扫描。动态CT检查步骤：启动高压注射器、肘静脉快速注入对比剂，与此同时连续快速扫描感兴趣层面。曝光时间1s、连续扫描40s、共40层。碘海醇(300mgI/L)作为碘对比剂，注射速度为8ml/s，共注射40ml。结束CT检查后对动态增强CT扫描所得数据进行处理以获取局部脑血容量(rCBV)、局部脑血流量(rCBF)、平均通过时间(MTT)及最大峰值时间(TTP)等脑血流动力学参数。参数具体测量方法：采用人工手动确定感兴趣区(ROI)，置于rCBF参数图缺血区皮层部位,得到平均值后用镜像方法将ROI置于对侧，结果取平均值，将病侧与健侧各参数值进行比较以凸显脑梗塞前期患者脑血流动力学变化情况。

1.3 分期标准①Ⅰ期：脑血流动力学异常、脑血流灌注压波动，机体主要通过毛细血管平滑肌与小动脉代偿性收缩或扩张维持脑血流相对动态稳定。Ⅰ1期：脑血流速度变化、局部微血管无代偿性扩张变化。灌注成像表现为TTP延长、MTT、rCBF与rCBV无明显变化。Ⅰ2期：脑血流速度变化、局部微血管代偿性扩张，灌注成像表现为TTP及MTT延长，rCBV正常或小幅度升高、rCBF正常或小幅度降低。②Ⅱ期：脑循环储备力失代偿，CBF降低至电衰竭阈值下，神经元功能异常，机体主要通过脑代谢储备力维持神经元代谢稳定。Ⅱ1期：CBF降低，缺血引起局部星形细胞足板肿胀并对局部微血管造成压迫，灌注成像表现为rCBV正常或小幅度降低、TTP与MTT延长、rCBF下降。Ⅱ2期：星形细胞足板肿胀明显以致脑局部微血管受压而出现变窄或闭塞，引起局部微循环障碍，灌注成像表现为TTP、MTT延长，rCBV、rCBF减小。

1.4 统计学方法统计学软件SPSS19.0处理有关数据，rCBV、rCBF、MTT、TTP用(±s)表示，t检验，P＜0.05为比较有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者病侧与健侧各血流动力学参数值的比较患者病侧与健侧的CBV值接近，比较无统计学意义(P＞0.05)，但病侧CBF明显低于健侧、MTT与TTP则高于健侧，提示脑梗死的发生导致CBF减低、MTT与TTP延长，差异的比较有统计学意义(P＜0.05)，见下表1。

2.2 多排CT灌注成像表现及分期结果57例患者中，7例Ⅰ1期(TTP延长、MTT、rCBF与rCBV无明显变化)、23例Ⅰ2期(TTP及MTT延长，rCBV正常或小幅度升高、rCBF正常或小幅度降低)、20例Ⅱ1期(rCBV正常或小幅度降低、TTP与MTT延长、rCBF下降)、7例Ⅱ2期(TTP、MTT延长，rCBV、rCBF减小)。

3 讨 论

机体可通过小动脉及毛细血管平滑肌代偿性收缩或扩张让脑血流灌注压在一定范围内波动时依然可维持脑血流动态的稳定，这一能力也被成为脑循环储备力[2-3]。神经元通过增加对氧及葡萄糖摄取确保CBF一定范围下降时依然维持细胞正常和稳定代谢的能力为脑代谢储备力[4-5]。随着CBF持续降低引发代谢改变就会引起缺血瀑布效应，释放性氨基酸、产生自由基、血小板活性因子进而引起脑水肿与乳酸中毒，致使神经元代谢紊乱、钙离子内流，最终导致神经元不可逆死亡，突发脑梗死[6]。受到脑梗死高发病率与致残率、死亡率威胁，临床认为该病预防重于治疗，脑梗塞前期概念应运而生[7]。

本研究为探析多排CT灌注成像在脑梗塞前期中的应用价值，对患者脑血流动力学改变及灌注成像表现与分期进行分析。研究中，不同分期患者脑血流动力学综合结果示，病侧与健侧的CBV值接近，比较无统计学意义(P＞0.05)，但病侧CBF明显低于健侧、MTT与TTP则高于健侧，提示脑梗死的发生导致CBF减低、MTT与TTP延长，提示脑梗塞前期患者脑血流动力学会出现改变，其中Ⅰ1期以TTP延长为主，Ⅰ2期TTP及MTT均延长，rCBV、rCBF正常或小幅度变化，Ⅱ1期患者TTP、MTT、rCBF均发生变化，Ⅱ2期患者以上4项指标均发生变化，即是说，患者脑梗塞情况越明显，脑动力学指标变化也越明显。

表1 患者病侧与健侧各血流动力学参数值比较结果[±s]

表1 患者病侧与健侧各血流动力学参数值比较结果[±s]

组别病侧 健侧tP CBF(ml·100g-1)17.12±4.2068.10±8.9738.8600.000 CBV(ml·100/g-1·min-1)3.06±1.202.78±1.021.4800.142 MTT(s)15.50±3.173.88±0.8926.6440.000 TTP(s)5.12±1.082.50±0.9413.8150.000

图1-5II1期患者CT灌注成像。女，65岁，右侧小脑MTT下降，CBF下降明显，CBV轻度下降，考虑右侧小脑梗塞前II1期。图6-10I2期患者CT灌注成像。男，70岁，右侧颞叶TTP、MTT延长，CBF下降、CBV轻度增高，考虑右侧颞叶梗塞前I2期。

本组入选患者均于缓解期行CT灌注检查，患者所处状态与早期更为接近，科学性更高，此时患者TTP延长，MTT、rCBF和rCBV正常的原因在于脑缺血早期或缓解期脱落微栓子栓堵小动脉所致继发性小动脉反射性痉挛已基本缓解，局部已经分泌充分溶栓酶实现血管再通[8-9]，因此rCBF、rCBV因此处于正常水平。若引起微栓子近端大动脉管壁的病灶依然存在，所支配区域血流速度就会随之减慢，并在CT灌注图像上通过TTP水平的异常将血流异常区域显示出来[10-11]。但所属远端微小血管依然可利用自动调节减小该区域rCBF、rCBV的变化，仅出现较小水平变化[12]。脑灌注压进一步下降引起脑代谢储备力失代偿就会进入脑梗死前期的Ⅱ期，TTP、MTT均延长，rCBF降低明显。有研究提出[13]，rCBF、rCBV、MTT和TTP这4个CT灌注成像参数中，TTP敏感性最高，TTP延长为血流及侧支循环减慢的结果，与本研究结果基本保持一致，原因在于本研究中脑梗塞分期中，Ⅰ1期、Ⅰ2期、Ⅱ1期与Ⅱ2期患者TTP均发生变化，提示只要发现TTP延长即提示患者处于脑梗塞前期，需引起重视，但具体是否予以治疗则需行进一步观察。也有临床研究提出[14]，可通过MTT值进行判断，当超过1163时应予以治疗。但笔者认为，MTT的变化体现的是脑灌注压变化，不同个体间存在一定差异，代谢储备力与循环储备力也不同，因此利用MTT值高低判断是否需行治疗也缺乏统一性，为预防疾病发生，值得展开深入研究。

综上所述，多排CT灌注成像可明确提示脑梗塞前期血流动力学异常，并通过脑血流动力学参数变化幅度对脑梗塞前期进行分期，掌握脑局部低灌注的病理生理学状态，对于疾病防治具有显著临床价值。

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