蒲公英教育智库会员申请表

会员编号（由蒲公英教育智库填写） ： 填表时间：申请单位信息单位名称（发票抬头）地 址官 网教职工数选择权益（填写编号）单位性质邮 编传 真学生人数占地面积您是通过哪种渠道了解到此会员服务？ 纸质平面广告 D E T T官网 新校长传媒微信智库活动 朋友介绍 其他：________单位负责人简介姓 名民 族身份证号学 历联系手机邮 箱职 务性 别出生日期兴趣爱好办公电话Q Q 号联系人信息姓 名联系手机邮 箱职 务办公电话Q Q 号申请单位（盖章）负责人签字：注：1、请完整填写以上信息，并加盖公章后，传真至0 2 3-6 7 5 1 5 7 3 5或发邮件至d e t t c h i n a@1 2 6.c o m；2、如您有疑问或建议，请致电0 2 3-6 7 0 7 3 6 6 6。