69例重症高血压脑出血患者行大骨瓣开颅术的临床疗效

毛洋明 沈洲明

（江苏省阜宁县人民医院神经外科，江苏 盐城 224400）

69例重症高血压脑出血患者行大骨瓣开颅术的临床疗效

毛洋明 沈洲明

（江苏省阜宁县人民医院神经外科，江苏 盐城 224400）

目的 观察69例重症高血压脑出血患者行大骨瓣开颅术的临床效果，并分析其临床价值。方法 选取我院神经外科2010年10月至2013年11月收治的69例重症高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，全部患者均行大骨瓣开颅手术治疗并按日常生活能力（ADL）分级评价手术疗效。结果 对69例患者进行术后为期6个月左右的随访观察，患者日常生活能力恢复情况为：ADLⅠ级13例（18.84%），Ⅱ级31例（44.93%），Ⅲ级15例（21.74%），Ⅳ级7例（10.14%），Ⅴ级3例（4.35%），恢复良好率（ADL1～3级）为85.51%。结论 观察患者的手术指征，并选择合适的手术时机对患者进行大骨瓣开颅脑内血肿清除术治疗，效果确切，可明显降低病死率和致残率，尤其针对血肿量大、脑疝等急需降低颅内压的患者是首选的外科治疗方法。

高血压；脑出血；大骨瓣开颅术；临床疗效分析

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是中老年人的常见病、多发病之一，也是神经外科治疗的重点和难点，其起病急、病势快、合并症多、病死率和致残率居高不下，且预后差。患者的救治以抢救生命为重点，通常都是以手术治疗为主要手段［1］。据调查，近年来高血压脑出血的发病率呈逐年上升的趋势且发病人群日益低龄化，这一现象引起了医学界相关学者的高度重视。我院神经外科2010年10月至2013年11月收治的69例重症高血压脑出血患者均行大骨瓣开颅术，治疗效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：随机选取在2010年10月至2013年11月来我院神经外科就诊的69例重症高血压脑出血患者的临床资料作为本文的研究对象。上述患者均追寻有高血压病史且伴有不同程度的意识障碍和肢体运动障碍，本组患者中男40例，女29例，年龄39～75岁，平均年龄54.7岁；基底节区出血63例（内囊38例，外囊21例，丘脑4例），其中破入脑室23例，皮层下出血6例；血肿量53～117 mL，平均79.7 mL；格拉斯哥昏迷指数评分GCS：3～5分23例，6～8分35例，9～12分11例；脑疝42例：术前单侧瞳孔散大31例，双侧瞳孔散大11例。

1.2 手术方法：本组69例患者入院后均在常规基础治疗后采用大骨瓣血肿清除术，其中超早期手术（发病时间不超过6 h）17例，早期手术（发病时间48 h内）41例，延期手术（发病时间超过48 h）10例。手术均需在全麻的状态下进行，①基底节区脑出血者：多采用侧额顶颞大问号形状切口入颅或额颞部马蹄形切口入颅，锯骨瓣开颅，骨瓣大小约9 cm×11 cm，术中去除骨瓣、切开硬脑膜后，适度分开外侧裂显露岛叶，避开重要血管，切开岛叶皮质2 cm，显露血肿；若颅内压力较高，则沿颞中回切或颞上回切开脑皮质2.5 cm左右，显露血肿，直视下清除血块并覆盖止血纱布。血肿清除后脑组织多明显塌陷，血肿腔一般不置引流管，缝合硬脑膜，硬膜外置负压引流管一根，肌骨瓣复位固定，分层缝合头皮。②皮层下出血者：根据血肿所在部位开颅清除血肿。③血肿破入侧脑室者，争取术中肉眼彻底清除血肿，并进行反复冲洗，直至冲洗液清亮为止。④血肿清除后脑组织塌陷不明显者，则弃骨瓣，减张缝合硬脑膜关颅。

1.3 疗效评价标准：术后随访6个月左右，观察患者的日常生活能力，日常生活能力（ADL）分级为，Ⅰ级：完全恢复日常生活能力，可以进行社会生活；Ⅱ级：部分恢复或可以独立进行家庭生活；Ⅲ级无法从事生产，日常生活需他人帮助，扶拐可行走；Ⅳ级意识清楚但卧床不起，需要他人照顾；Ⅴ级：植物生存。恢复良好率=（Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级）/总病例数×100%。

2 结 果

对69例患者进行术后为期6个月左右的随访观察，患者日常生活能力恢复情况为：ADLⅠ级13例（18.84%），Ⅱ级31例（44.93%），Ⅲ级15例（21.74%），Ⅳ级7例（10.14%），Ⅴ级3例（4.35%），恢复良好率（ADL1～3级）为85.51%。

3 讨 论

高血压脑出血是神经外科高发病之一，临床病死率可高达30%左右，存活者中致残率也较高，严重威胁着患者的生命健康，尤其是重症高血压脑出血患者出血凶猛，容易形成脑疝，最终耽误了患者宝贵的最佳治疗时机。外科手术治疗的目的就是快速清除血肿、降低颅内压，防止脑疝的发生，挽救患者生命，促进患者脑组织的功能恢复。现阶段高血压脑出血的手术治疗方法主要有开颅术、锥颅碎吸引流术、立体定向引流术、脑室穿刺引流术等，其中大骨瓣开颅术减压充分而且迅速、血肿清除彻底、术中止血满意，但其手术操作复杂、创伤大、并发症多，因此主要应用于重症高血压脑出血［2］。

3.1 手术时机：中国人传统意识上还是认为能不动刀就尽量不动刀，主张先进行内科保守治疗，若脑出血症状不见好转时再考虑转为手术治疗，但高血压脑出血发病急、病势发展快，据统计脑出血患者近一半左右是发病后1 d内死亡，有90%左右是发病后1周内死亡，所以延期手术对于挽救患者生命已无实际意义［3］。而手术可以快速清除血肿、降低颅内压、挽救患者生命，所以手术时机的选择直接影响患者的预后，早期手术可以显著提高患者的存活率，尤其是6 h内的超早期手术可以明显降低患者的致残率。因此我们主张符合手术指征的患者应尽早选择手术治疗。

3.2 手术指征：大骨瓣开颅术作为治疗重症高血压脑出血的主要手段，仍存在术中创伤大及术后并发症多等缺点，因此临床应用应注意观察患者的手术指征。对于意识障碍Ⅰ级，CT显示出血量≤30 mL，中线结构移位0.5 cm之内者，临床建议采用内科保守治疗；对于意识障碍Ⅱ、Ⅲ级患者，早期尽量采用微创治疗；对于意识障碍Ⅳ、Ⅴ级，双侧瞳孔散大固定，血肿破入脑室并充满全脑室系统或致阻塞性脑积水，血肿量大脑＞60 mL、丘脑＞30 mL、小脑＞10 mL，中线结构移位超过1 cm的患者应及时行开颅术。此外以下情况我们认为不宜手术：高龄患者，术前出现明显的血压下降且不稳定者，短期内血肿迅速增大超过100 mL者，双侧瞳孔散大且对光反射消失者。

3.3 术后处理：大骨瓣开颅术的并发症比较多，因此患者存活后良好的生存质量离不开及时正确的术后处理。术后处理要点：①保持血压稳定，最好采用有创血压检测的方式，及时观察控制血压波动，血压过高会引起再出血，血压过低则会加重脑水肿。②防止肺部感染，长期昏迷且意识改变不明显的患者应早期气管切开，加强翻身、排背、吸痰，以便改善缺氧状态，促进分泌物排出。③降低消化道出血发生率，术后常规应用抗酸药物控制消化道出血，早期胃管鼻饲，发现消化道出血方便给药。④预防肾功能衰竭，用药过多可以加重肝肾损害，术后应注意监测肾功能、观察尿量，维持水、电解质、酸碱平衡的稳定。

［1］ 高晨，王洪运，刘玉虎，等.重症高血压脑出血的外科干预治疗［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（4）:506-507.

［2］ 陈小鑫，钱水清.小骨窗开颅血肿清除术和大骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血疗效观察［J］.中国医药指南，2011，10（19）: 254-255.

［3］ 李培栋，王新军，马林，等.高血压脑出血60例手术治疗分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（6）:21-23.

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1671-8194（2015）14-0130-02