经阴道手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠18例临床分析

郭 丽

（山东省宁津县人民医院 妇产科，山东 德州 253400）

经阴道手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠18例临床分析

郭 丽

（山东省宁津县人民医院 妇产科，山东 德州 253400）

目的 探讨经阴道手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的临床应用价值。方法 回顾性分析我院应用经阴道手术诊治的18例子宫瘢痕处妊娠患者的临床资料。结果 经阴道手术探查子宫下段子宫瘢痕处凹凸不平，见蓝紫色包块，行病灶清除术后缝合子宫下段全层。结论 经阴道这一人体自然孔穴治疗距阴道很近的子宫下段瘢痕妊娠，不仅利于清除病灶缝合修补子宫缺损，其手术时间短，术中出血量少，术后恢复快，且不留瘢痕，减少患者痛苦，达到美观安全的功效。是值得推广的手术方式。

剖宫产术；子宫瘢痕处妊娠；经阴道子宫瘢痕妊娠清除术

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，指的是：有剖宫产史的妇女再次妊娠时，胚胎着床在前次剖宫产的子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可导造成子宫破裂，导致子宫切除［1］。它是剖宫产的远期并发症之一，随着剖宫产率的大幅度升高，CSP在近几年也有上升的趋势，据调查其发病率在异位妊娠中占0.045%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%，与先兆流产容易混淆，其发病率的逐步升高，对孕妇的危害之大，剖宫产瘢痕处妊娠做出早期诊断积极正确的治疗显得尤为重要，故本文对我院2010年1月至2013年12月应用经阴道手术诊治的18例子宫瘢痕处妊娠患者的临床资料进行分析，以期为这种剖宫产术的远期并发症找到一种安全，有效的诊治方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2010年1月至2013年12月我院应用经阴道手术诊治的18例子宫瘢痕处妊娠患者，年龄25～39岁（平均年龄34岁），剖宫产1～2次，其中8例有1次剖宫产史，4例有2次剖宫产史，均为子宫下段横行切口，距上次剖宫产时间1～12年（平均7年）。

1.2 临床表现及诊断：停经时间35～90 d，首发症状为不规则阴道流血的7例，其中人流或药流术中大量出血的2例，无症状超声发现的为3例。患者均经超声及血HCG测定确诊。超声示子宫下段切口部位见不均质包块，可见妊娠囊且凸向浆膜层，并可见周围血流丰富，超声示妊娠囊直径30～54 mm，血HCG水平1567～24768 U/L。经MRI再次证实妊娠囊位于子宫下段切口处，凸向浆膜层，但均未侵犯膀胱。

1.3 治疗经过

1.3.1 患者入院后完善各项检查，超声及MRI示血流丰富及病灶范围较大者及血HCG较高者给予子宫动脉栓塞，观察血HCG的下降程度，复查超声观察血流信号减少，术前MRI检查未侵及膀胱。待各项检查无手术禁忌，完善术前准备，行经阴道子宫瘢痕妊娠病灶清除术。

1.3.2 行经阴道手术，行腰硬联合麻醉，手术步骤：①宫颈前唇与阴道前壁充分注入1∶1200的盐酸肾上腺素生理盐水，使之形成水垫，于宫颈前唇处环行切开，向上分离阴道及膀胱宫颈间隙，上推膀胱，暴露出子宫膀胱反折腹膜，剪开后暴露子宫下段。②去除病灶：在病灶最突出处切开，钳夹妊娠组织，如发现此处无肌层可切除整齐，使之暴露肌层。③切口处用2号可吸收线连续锁边缝合子宫全层包括全肌层。④用2号可吸收线连续锁边缝合膀胱反折腹膜与阴道前壁，手术结束。

2 结 果

18例患者均手术成功，未出现并发症，经阴道手术见子宫前壁下段瘢痕处有蓝紫色的包块向外膨出，欲破裂状，表面无出血，切除病灶后均送病理检查，结果回报均见绒毛组织，为Ⅱ型子宫瘢痕妊娠，术后7 d血HCG均下降至158～1089 U/L，恢复正常时间为11.3～17.8 d，平均时间13.4 d，手术时间为45～70 min，平均时间60.5 min，术中出血量为40～100 mL，平均时间为70 mL，术后随访12例患者在13～22 d HCG值恢复正常，平均13.4 d，恢复月经时间为25～32 d，平均时间为27.8 d。

3 讨 论

3.1 发病机制：CSP的病因与发病机制仍不清楚，剖宫产术后切口妊娠是一种罕见疾病，文献估计发病率为1/1800～2000次妊娠。CSP占异位妊娠的1.05%，CSP与正常妊娠的比例1∶1221，以前，据报道，本病致子宫切除率达100%［2］，它继发于剖宫产术后，剖宫产术施行前可能已有子宫肌发育不良，子宫下段形成不满意，剖宫产术缝合过程中对合不满意，造成子宫瘢痕处肌肉缺损，再次妊娠时，受精卵着床于此可引起绒毛的长入。慢慢胎盘植入，此处比较薄弱，随着妊娠天数增加，可发生此处的出血，穿孔，破裂。Vial等提出剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠有两种类型：Ⅰ为绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔内发展，结局可能形成胎盘前置、低置或植入。Ⅱ为绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁内发展，被称作肌层内妊娠，肌层内妊娠可能在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可有大出血的危险。国内向阳［3］分为以下3型：Ⅰ为瘢痕处宫腔内妊娠囊存活型，妊娠囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内，可见胚胎和胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，妊娠囊局部肌层血流信号丰富；Ⅱ瘢痕处肌层内妊娠囊型，妊娠囊生长在子宫前壁下段瘢痕处肌层，妊娠囊附着处肌层缺如或薄，常常胚胎结构模糊，妊娠囊局部肌层血流信号丰富；Ⅲ为包块型或类滋养细胞疾病型，主要表现为子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层界限不清，局部血流信号丰富，可探及高速低阻的血流频谱，该类型是前两种清宫不全或不全流产后残留的妊娠组织继续生长后形成的，容易与滋养细胞疾病混淆。最终以病理确定CSP。超声诊断CSP的标准：①宫腔及宫颈内未探及妊娠囊；②妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处；③妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速（峰值流速＞20 cm/s）低阻（搏动指数＜1）血流图，与正常早期妊娠血流图相似；⑤附件区未探及包块，子宫直肠陷凹无游离液波（CSP破裂除外）。

3.2 诊断：有剖宫产史，此次停经后阴道不规则阴道流血，可伴或不伴腹痛，或人流药流时大量阴道流血，超声尤其阴道超声和血HCG可确诊，近年来，MRI在诊断子宫瘢痕妊娠方面也发挥了自身的优势，具有无辐射性、多平面成像、组织分辨率高、对血流比较敏感的优点，能清楚的显示妊娠囊与子宫肌壁乃至膀胱的关系。宫腔镜检查能了解病灶位置、大小。是否凸向宫腔，血流多少等情况，也成为诊断子宫瘢痕妊娠的一种方法。

3.3 治疗：未经及时诊治的CSP可能发生子宫破裂，大出血甚至危及生命，早期发现早期治疗起到事半功倍的效果，能避免很多出血输血感染得风险，治疗的首要目的是及时终止妊娠，防止子宫破裂，大出血等严重并发症的发生，其次是保留生育功能。根据阴道出血量，超声妊娠囊的大小、血流信号和血HCG情况选择。

3.3.1 子宫动脉栓塞术：对于阴道出血量多，血HCG高，超声示妊娠囊较大，周围血流信号高的病例，行子宫动脉栓塞术是一种最好的办法，它能使子宫血供减少，防止大出血切除子宫输血的风险，使术野清晰，便于术者操作节省手术时间，也减少手术并发症的发生。

3.3.2 阴道为妇女的自然孔穴，通过其为一路经进行手术，即无瘢痕生成、出血量少、又能在肉眼观察下、术者手指的触摸下完全的切除病灶，所以这是一种安全有效的手术方式。①要求术前根据超声及MRI确定膀胱与瘢痕妊娠的关系，更要求手术技巧及经阴手术经验，术中充分向阴道及尿道膀胱间隙注入1∶1200肾上腺素盐水，使之行成水垫是保护尿道膀胱，避免损伤的有力保证，②切除病灶后修补子宫切口时一定要缝合子宫全层包括全肌层，如肌层缺如或变薄，一定要切除此处暴露出厚的肌层再缝合，即要去除原来的剖宫产瘢痕缺陷。③在子宫膀胱反折腹膜分离时注意是否有前次剖宫产术遗留的粘连，如粘连严重改开腹手术，以免损伤膀胱。

3.4 疗效评价：经阴道子宫瘢痕妊娠病灶去除术不仅能切除妊娠组织，而且去除前次剖宫产史遗留的瘢痕缺陷，即肌层缺如，能使病灶去除完整，而又微创，使患者免去经常复查和担忧的精神及身体痛苦，据张焕晓报道患者术后血HCG术后4 d比术前下降超过90%，并在术后1个月内回复正常，该术式安全有效，可以避免长期的密切观察，减轻患者的精神及心理负担。

［1］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:977-978.

［2］ 许学岚.子宫峡部妊娠临床分析［J］.实用妇产科杂志，1996，12（4）:203.

［3］ 向阳.关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择［J］.中国妇产科临床杂志，2012，13（6）:401-404.

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1671-8194（2015）14-0084-02