胰空肠端端吻合术的疗效分析与临床研究

李元军 易成建 陈 扬 金 威

（1 中铁十九局集团中心医院外科，辽宁 辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市中心医院普外科，辽宁 辽阳 111000）

胰漏是胰十二指肠切除术后最常见和最棘手的并发症。为了降低胰十二指肠切除术后胰漏的发病率，我本院于2011年1月至2014年12月，对70例患者施行了改良套迭式胰空肠端端吻合术，取得了较好的临床效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组70例，男48例，女22例，年龄40～70岁，平均50.5岁。入院时均表现为梗阻性黄疸的症状和体征，其中胰头癌42例，下段胆管癌12例，十二指肠乳头癌和慢性胰腺炎各6例，壶腹癌和胰岛素瘤各2例。施行传统胰十二指肠切除术58例，保留幽门胰十二指肠切除术12例。胰腺断端慢性纤维化30例，基本正常40例。主胰管扩张、直径＞4 mm者34例，≤4 mm者36例。

1.2 手术方法：完成胰十二指肠切除之后，将胰腺残端游离大约2.5～3.0 cm，将准备与胰腺吻合的空肠袢断端2.0～2.5 cm肠管的浆肌层剥除。首先在距胰腺残端2.0 cm处，用细丝线将胰腺后面与空肠后壁浆肌层间断缝合，然后将胰腺残端边缘与空肠断端黏膜游离缘连续缝合一周，轻轻地将胰腺断端送入空肠腔内，再将空肠前壁浆肌层游离缘与胰腺残端的前面间断缝合，从而使距断端2.0 cm的胰腺完全套入空肠内。最后，在距浆肌层游离缘1.0～1.5 cm处，空肠上下壁各缝一针，连同套入肠腔内的部分胰腺组织一并打结固定。完成吻合后，不使用大网膜等组织保护，胰管内也不置放支撑物。

2 结 果

本组60例术后恢复顺利，无胰漏或其他胰源性并发症。2例术前凝血酶原时间39 s，给予新鲜全血及大量维生素K纠正至13.5 s时手术，因配备的新鲜全血于手术前夜间被急用于抢救一批车祸患者，手术中不得不输入大量库存血，而在行将结束手术时，即见创面大量渗血，关腹后7 h死亡。2例术前无心脏病及高血压病史，术后第5天突发心跳骤停，抢救无效死亡，分析可能与应用甲氰咪胍引起心律紊乱有关。2例保留幽门的胰十二指肠切除，因十二指肠球部残端血运不良，导致十二指肠空肠吻合口漏，手术后6 d死亡，尸检未发现胰漏。2例胰头癌和另2例胆管癌患者，分别于术后第4天和第5天发生胰漏，每日引流液量达500～1500 mL，经用善得定或施他宁等药物保守治疗，7～9周后痊愈。在胰管扩张和（或）胰腺组织纤维化的患者中无胰漏发生。

3 讨 论

虽然近年来胰十二指肠切除术后病死率有所下降，然而，术后并发症发病率仍为25%，其中，吻合口漏仍然是术后死亡最主要的原因。胰空肠吻合口漏是胰十二指肠切除术后最常见和最棘手的并发症，发病率为7%～19%，平均为13%，其中20%的患者最终因腹腔严重感染及大出血而死亡[1]。因此，防止胰漏的发生是降低胰十二指肠切除术后病死率的关键因素之一。

多年以来，医学界专家研究了各种不同的手术技术。胰管结扎术或胰管堵塞术[2]，胰漏发病率较高，临床应用较少。全胰腺切除术创伤大，术后无胰糖尿病及各种胰腺内、外分泌功能的丧失，严重影响患者术后生存质量[3]。所以，目前临床上多数仍采用胰空肠吻合或胰胃吻合重建消化道[4]。有关改进胰空肠吻合方法的研究也比较多，大体上可分两种，一种是端侧吻合，将主胰管与空肠侧壁开一小孔做黏膜对黏膜吻合，而胰断端残面为空肠浆膜所覆盖，优点是胰管开口狭窄及出血机会较少，但吻合比较困难，容易发生胰漏，shibuya等采用该法行胰空肠吻合时，将主胰管支撑管经肝表面引出，使胰漏发病率降至11.8%。另一种是端端吻合，将胰腺残端套入空肠内，操作较简便，但也常有胰漏发生。Yanlagtlchi等应用石蕊试纸检测胰腺断面上的小导管，并对其施行贯穿缝合，完成胰肠吻合后，再用石蕊试纸覆盖吻合部位，证实无胰液外漏后，应用纤维蛋白胶封闭吻合部位，降低了发生胰漏的危险性[5]。

胰肠吻合口漏的发生，不仅与患者营养状态、术前有无黄疸、术中失血量等因素有关，更与胰腺实质的硬度、主胰管口径的大小以及胰液的分泌量有关。Marcus等将患者分为两种情况，高危胰漏患者胰管细小，质地柔软；低危胰漏患者胰管粗大，质地较硬。目前，临床上对高危胰漏患者多选用端端吻合，对低危胰漏患者多选用端侧吻合。我们采用改良套迭式胰空肠端端吻合技术，虽然需要剥离空肠浆肌层，但在施行套入吻合时，比以往采用的不剥离浆肌层的套入吻合法快捷、方便。套入的空肠壁在剥除浆肌层后，保留了黏膜下血管，可加速与胰腺的愈合过程，同时使空肠浆肌层游离缘与胰腺缝合处的愈合更快、更牢固。套入吻合后，在空肠上下壁连同套人的黏膜层和部分胰腺组织一并缝合，有利于固定套入的胰腺残端，降低吻合口张力，促进愈合，减少胰漏。本组胰漏发病率仅5.7%，死亡6例，均与胰漏无关。同时，该法可应用于胰腺残端的各种情况，不必过多地考虑胰腺实质硬度和主胰管口径的大小，特别适用于主胰管不扩张、断端无纤维化、实质比较柔软的胰腺，也可应用于断端肿大、不适宜行端侧吻合者[6]。

关于胰漏的判定标准各家意见不一，通常在术后引流液含淀粉酶浓度增高达血淀粉酶的3～5倍或X线检查发现吻合口对比剂外渗时，认为有胰漏发生。一般发生于术后3～7 d，表现为引流量增多、发热、腹痛、肠麻痹等。近年来，在不断改进和提高手术技术的基础上，由于加强了围手术期处理，包括术前有效减黄，纠正水电解质紊乱，静脉内营养以及早期给予甲氰咪胍等制酸剂等，这些措施都从不同方面降低了胰漏的发病率。特别是善得定、施他宁等生长抑素类药物，能抑制腺体分泌，围手术期应用可预防和减少胰漏等并发症。一旦术后发生胰漏，用于治疗目的，有利于促进漏口愈合。由于价格昂贵，本院没有在围手术期常规应用，但对本组4例胰漏患者，术后分别应用善得定、施他宁治疗，效果满意[7-8]。

[1] 龙恩,梦达,江金华.胰空肠端端吻合术的临床疗效分析与进展性研究[J].中华外科杂志,2014,52(12):808-809.

[2] 汤荣成,杨廷贵,梅英.胰空肠端端吻合术的临床治疗与前瞻性[J].中国肛肠病杂志,2013,33(6):361-363.

[3] 中华医学会外科学会胰腺学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中国实用外科杂志,2013,33(9):513-515.

[4] 黄志强.微创外科—不断发展的技术与理念[J].中国实用外科杂志,2013,33(11):7612-763.

[5] 钱礼.腹部外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2008:491-497.

[6] 高根五.腹部损伤的现代处理[M].北京:科学技术文献出版社,2008:90-96.

[7] 吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:1186-1189.

[8] 满媛,袁梦,李士慧.胰空肠端端吻合术的疗效分析与研究进展[J].中国普外基础与临床杂志,2014,21(12):818-819.