暴喘临证辨治探析

张东伟 陈 岩

（辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）

·临证经验·

暴喘临证辨治探析

张东伟 陈 岩

（辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）

暴喘 中医药 辨证论治

暴喘是指由多种病因引起突然急性发作的严重的呼吸功能不全，是喘证的危重证候。古既有“喘急”、“肺气喘急”及“喘急死证”等表述，临床常表现为呼吸频数，呼吸窘迫，并进行性加重，甚则张口抬肩，摇身撷肚，不能平卧，面青唇紫，或烦躁不安，或神情萎靡、昏昧、痉厥等，甚至由喘致脱。《灵枢·天年》篇中就有“喘息暴疾”的记载，《直指方》中对暴喘发生有“诸有笃病，正气欲绝之时，邪气盛行，多壅逆而为喘”的记载，《医宗金鉴》中将暴喘危重证候描述为“喘汗润发为肺绝，脉涩肢寒命不昌，喘咳吐血不得卧，形衰脉大气多亡”。《症因脉治》中将喘证病因归纳为“外感三条，内伤六条”，内含伤损，妇科产后等病因，从中可以看出，在我国古代已明确认识到多种疾病都可出现暴喘危症。

暴喘既可由肺脏疾病发展而来，也可由其他脏腑疾病传变而至，甚者伤损，产后失血等原因均可导致暴喘的发作，其认知与现代医学对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发病机制研究相吻合。所以暴喘的治疗应强调辨证与辨病结合［1］，积极寻求病因，纠正和解除致病因素，才是治疗成功的关键，结合不同疾病的特点，掌握其转归预后。

1 辨证分型

暴喘的辨证当审外感内伤，分清虚实因果主次，治疗当应针对标本缓急。结合暴喘具体表现特点，在临床中我们分为以下几种证型辨治。

1.1 肺实喘证 凡感寒湿燥火等外邪，调治不当，外邪未解，由表及里，里热已成，症见：喘急息粗，鼻翼煽动，口渴烦躁，痰黄黏稠，舌红苔黄腻，或苔黄少津，脉洪数，治以清肺平喘。宜三黄石膏汤加减：石膏、黄芩、黄连、黄柏、麻黄、豆豉、栀子、葱白。方中三黄泻三焦之火盛，佐栀子屈曲下行，使其在里诸热从下而出，以麻黄开荣卫之热郁，佐豉葱直走皮毛，使其在表之邪从外而散，重用石膏，发表热而不动内热，清里热而不碍外邪。临证尤要注意有汗无汗，热闭汗少者，配合辛散透表之品，透邪外出，汗出则喘平，切忌过用苦寒；烦躁者加重栀子、豆豉用量；咳嗽者加前胡、杏仁；口渴者加用知母、花粉；痰湿重者加杏仁、半夏和橘红。若表热未解，里热成实，脏病传腑，腑实不通者，症见大便燥结难行或便下不爽，腹满胀硬，脉实有力，宜通腑泄热，清肺平喘，方取承气汤意加减：石膏、黄芩、大黄、芒硝、桑白皮、瓜蒌、杏仁等，痰多者加半夏，痰热伤津者加沙参，知母。

1.2 肺实肾虚 此证临床多见于久病体虚者，正气不足，极易感受外邪，继而引起喘证急性发作或原有疾病加重而致喘，部分见于肾虚水泛，上逆于肺，临证多见肺实肾虚夹杂或寒热错杂的证候，喘促气短，喘声浊恶或喝喝而喘，舌淡瘦少津，脉见浮涩或细数，治以化气降逆，补肺纳肾。宜平喘固本汤加减：党参、五味子、冬虫夏草、胡桃肉、磁石、沉香、坎脐、紫苏子、款冬花、半夏、橘红。并应区别肺实和肾虚孰轻孰重，肺实者当用紫苏子、款冬花、半夏、橘红、白前等；肾虚者当用冬虫夏草、山茱萸肉、熟地黄等；肾阳虚者，加附子、肉桂、补骨脂；肾阴虚者，加生地黄、当归、龟胶；肺肾气虚者，加黄芪、蛤蚧；肺肾阴虚者加沙参、麦冬。

1.3 肺心同病 多为久病，水饮潴留，肺失治节，血运不畅，肺病及心，心肺同病，每多见暴喘重症。症见喘促气连，端坐呼吸，胸高气粗，面黯，口唇青紫，或心悸，或呕恶，舌紫暗，苔滑腻，脉涩或弦滑，故应肺心同治，治以化瘀涤痰，温阳平喘。宜旋覆花汤加减：旋复花、厚朴、白术、半夏、桔梗、紫苏子、白芥子、桃仁、红花。痰蒙神窍者，加菖蒲、郁金、丹参；咳吐血痰者，宜加用真武汤。更有甚者出现心阳暴脱之征，证见喘促，大汗淋漓，四肢厥冷，治以固脱回阳，救逆平喘，人参四逆汤加减：人参、黄芪、附子、干姜、甘草、肉桂、龙骨、牡蛎。

1.4 诸伤至喘 多为胸部遭受重击、挤压伤或者严重的非胸部创伤等致血脉瘀阻，损及肺络，症见外伤后喘促，张口抬胸，口唇青紫，或胸胁作痛，或吐紫血，舌质紫暗，脉涩或细。治以和血袪瘀、通络平喘。宜四磨汤合四物汤加减：乌药、人参、槟榔、沉香、芍药、当归、川芎、丹参、三七。其伤损肺窍久不愈者，加用白及、柏子仁、防风、细辛。

2 典型病例

患某，女性，71岁，既往高血压病、糖尿病病史，于2009年10月29日因“反复咳喘30余年，加重伴发热5 d”由急诊入院，该患者30余年来反复发作咳嗽、喘促，每于冬春季加重，5 d前受凉后咳喘加重伴发热，于外院应用抗生素氨曲南5 d，无好转而来我院寻求中西医结合治疗，时症见喘促气短，动则尤甚，咳黄痰，质黏量少，口干，身热，乏力，纳呆，夜眠欠佳，二便正常，舌红，苔黄，脉细数。无关节疼痛，无胸闷，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无皮疹，无潮热盗汗。查体：T 38.4℃，P 101次/min，R 21次/min，BP 130/60 mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，肺CT示双肺散在多发片状密度增高影，血常规示WBC 8.57×109/L，N 69.1%，L 22.7%，CRP 91 mg/L，BNP 328 pg/mL，尿蛋白（++）；血气分析示pH 7.41，PO232 mmHg（FiO2=45%，PCO239.5 mmHg，SO262%，以中医喘证、西医慢性支气管炎急性发作之初步诊断收入院。入院后中医辨以肺肾阴虚、痰热郁肺之证，治以补肺纳肾、清热化痰，药用：党参15 g，黄芪20 g，石膏20 g，知母10 g，黄芩10 g，栀子10 g，生地黄10 g，沙参10 g，桑白皮10 g，麦冬10 g，五味子10 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1剂。西医予氧疗、化痰、解痉、特治星、莫西沙星等抗生素抗感染治疗。入院后，患者体温呈上升趋势，最高达39.5℃，呼吸困难未缓解，11月1日，患者喘促加重，嗜睡，血气分析示pH 7.40，PO242mmHg（储氧面罩8L/min），PCO239.7mmHg，SO278%，予转入ICU，建立人工气道，予呼吸机辅助呼吸治疗，压力控制，吸入压力20 cmH2O，吸氧浓度80%，呼吸末正压8 cmH2O，时症见嗜睡，发热，喘促气短，不能平卧，汗出，咯黄痰，舌红（苔因插管不可见），脉浮细数，纳呆，小便少，入院3 d未便，查体T 38.7℃，P 124次/min，R 33次/min，BP 160/80 mmHg，双肺满布干湿啰音，辅助检查示血常规WBC 13.65×109/L，N 89.8%，L 3.6%，CRP 148.4 mg/L，肺CT示：右肺上叶尖段、后段，中叶内、外侧段，下叶内、外侧后背基底段，左肺上叶尖后段，下叶弥漫性片状密度增高影，双侧胸腔积液。诊断为ARDS，慢性支气管炎急性发作，高血压病2级（极高危），2型糖尿病；中医诊断为喘脱。西医予对症支持治疗，气管插管接呼吸机辅助呼吸并实施肺保护策略及肺复张，先后予利奈唑胺、舒普深、莫西沙星，氟康唑抗感染，奥斯他韦抗病毒，胸腺肽及丙种球蛋白提高免疫，激素抗炎治疗，抑酸剂保护胃黏膜，以及解痉化痰，营养心肌，保护肝脏，加强营养，控制血压血糖，纠正电解质紊乱，稳定内环境等药物治疗，联合血必净注射液化瘀解毒祛热，参麦注射液益气养阴固脱，醒脑静开窍醒神并配合中药汤剂口服，中医辨以肺实肾虚、痰热闭肺之证，治以扶正固脱、清热涤痰，药用：人参20 g，黄芪20 g，山茱萸肉30 g，石膏30 g，知母10 g，黄芩10 g，栀子10 g，牡丹皮10 g，沙参10 g，瓜蒌15 g，制半夏10 g，生甘草10 g。水煎服，每日1剂。经上述综合治疗后，患者病情渐趋稳定好转，神清，体温下降，痰量减少，双肺啰音明显减少，11月8日复检肺CT示双肺小片状密度增高影，较11月1日肺CT相比，片影范围明显缩小，密度明显减低。11月9日再诊，患者气管切开接呼吸机辅助呼吸，压力支持，PS 15 cmH2O，吸氧浓度40%，呼吸末正压5 cmH2O，体温37.5℃，面色晄白，痰淡黄，质稀，咳嗽无力，舌红，苔黄腻，脉细数，小便量正常，大便5 d一解，患者久病体虚，又逢骤疾，必伤中土，予调理脾胃，兼清余热，原方减石膏、知母，加白术10 g，茯苓10 g继续巩固疗效。后患者呼吸功能平稳，逐步撤除呼吸机，11月14日拔除气切套管，11月18日出ICU。

按：本病例为老年女性患者，既往高血压病、糖尿病病史，每逢冬季出现咯痰喘症状，其素体肝肾亏虚，卫气不足，身体极易受邪，引起喘证急性发作或加重，本例从感邪发病到出现暴喘仅1周时间，痰热雍肺，以致盛者愈盛，虚者愈虚，肺气欲绝，在应用机械通气维持氧合的同时，扶正固脱，补肾纳肺，清热涤痰是为治疗的重点。以人参、黄芪、沙参扶正固脱、益气养阴；山茱萸肉补肾纳气，石膏、知母、黄芩、栀子清热解毒；牡丹皮、瓜蒌、半夏、甘草养阴清热涤痰。治疗前期以祛邪为重，病情稳定后尤要注意固护中土、调畅脾胃。

3 体 会

暴喘发病突然，极易出现喘脱危侯致患者死亡，暴喘的及时正确治疗是避免喘脱发生的关键。以往的分型方法多繁复［2］，本文这种分型方法紧紧围绕肺脏伤损，肺气失司的核心，充分结合临床常见的实际情况，扼要地提出常见兼夹证及治疗药物，总体来看肺实证所致暴喘易治，肺实肾虚、心肺同病之暴喘难治，伤损所致者，治疗伤损也即原发病因尤为重要。暴喘一旦发生应中西医结合治疗，氧疗、化痰、解痉、平喘等药物应配合使用。发生喘脱危侯时，属气阳欲脱者，当以参附汤回阳益气固脱；气阴欲脱者，当以生脉饮固护气阴；气血大虚者，当用四物汤加味以滋养阴血，益气固脱，必要时宜积极建立人工气道，行机械通气以挽救患者。

［1］ 周仲英.暴喘辨治心法［J］.中医文献杂志，1995，13（4）：23-24.

［2］ 廖双武.暴喘的中医证治体会［J］.中国中医急症，2006，15（5）：551.

R256.12

B

1004-745X（2015）02-0369-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.075

2014-09-20）