浅析扩张型心肌病的中医辨证治疗*

任 春 陆 曙

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210046；2.南京中医药大学无锡附属医院无锡市中医医院，江苏 无锡 214001）

·综 述·

浅析扩张型心肌病的中医辨证治疗*

任 春1陆 曙2

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210046；2.南京中医药大学无锡附属医院无锡市中医医院，江苏 无锡 214001）

扩张型心肌病 病因病机 辨证分型 治疗

扩张型心肌病以单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭为特征。该病常伴发各种类型的心律失常，心力衰竭出现的频度较高，预后不良，不少患者猝死［1］。西医主要从控制心力衰竭和心律失常、预防栓塞和猝死方面着手，提高患者的生活质量和生存率［2］。但由于该病病因不明，目前尚无特殊的防治方法，死亡率仍较高。中医学对扩张型心肌病有其独特的认识，在该病的治疗方面也有一定的优势，现综述如下。

1 对病名的认识

扩张型心肌病起病隐匿，病程长短不一，临床表现主要为心悸、气短、胸闷、胸痛、水肿、乏力等，中医学将其归属为“心悸”、“喘证”、“胸痹”、“水肿”、“虚劳”等范畴。《灵枢·胀论》云“夫心胀者，烦心短气，卧不安”。陆曙教授复习历代中医古籍、文献后认为，《灵枢》中所论之“心胀病”，其在临床表现、病因病机等方面，与现代医学所言之扩张型心肌病相似，主张将扩张型心肌病命名为“心胀病”，有利于扩张型心肌病中医理论的奠定，指导其诊疗用药［3］。《素问·痹论》云“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。于海峰认为上述症状描述与扩张型心肌病的心悸、气短、神疲乏力、脉沉微弱等相似，认为从“心痹”辨治该病更符合临床实际［4］。

2 对病因病机的认识

张道亮教授认为扩张型心肌病的病因为先天禀赋不足、后天受到六淫、邪毒、饮食、劳伤等因素的影响，导致脏腑受损、气血虚弱；或气机阻滞，化生痰瘀。病机为本虚标实，因虚致实。本虚为心气虚损、心阳不振或气阴两虚；标实为水饮、痰湿、瘀血等［5］。严世芸教授则提出气虚血瘀为扩张型心肌病慢性心力衰竭的病机；心肾阳虚为心源性水肿的病机［6］，故严教授在治疗该病时，尤其注重益气化瘀、温阳利水之法。“邪之所凑，其气必虚”，王振涛教授认为正气虚是发病的根本原因。病位在心，与肺、脾、肝、肾等诸脏相关。初起以心气亏虚为表现，日久则气虚及阳，心阳不振，心脉瘀阻，水湿内停。病机总为气虚血瘀，水湿停滞［7］。陆曙教授认为该病病因为先天禀赋不足，气血阴阳亏虚，心失所养；外感六淫伤及心官；情志失调、饮食不节、劳倦过度、大病久病、失治误治等。病机特点为本虚标实，本虚是气、血、阴、阳的亏虚，标实主要是血瘀、痰阻。早期表现以心气、心阴亏虚为主，晚期则以心、脾、肾阳虚为本，痰瘀互结为标［8］。

3 中医药治疗

3.1 中医辨证分型治疗 郭子光教授根据该病始终表现为心悸、气短、神疲、乏力、甚至厥脱、脉沉微弱等，提出“气虚”为其根本病机，治疗从少阴辨治，分为寒化、热化二证。若从寒化，以四逆汤加人参汤、防己茯苓汤合方加减治疗；若从热化，以黄连阿胶汤、生脉散合方加减治疗［9］。张琪教授将该病分为气阴两虚、瘀血互结证，阳气亏虚、血瘀水停证以及肾精亏损、阴阳两虚证3个证型。气阴两虚、瘀血互结证予益气养阴、化瘀利水之心胀Ⅰ号方；阳气亏虚、血瘀水停证予益气温阳、化瘀利水之心胀Ⅱ号方；肾精亏损、阴阳两虚证，偏阳虚者，予右归丸合生脉散加减；偏阴虚者，予左归丸合生脉散加减［10］。罗陆一教授认为该病病位在心，与肺、脾、肾密切相关。病机中存在肺虚、脾虚、肾虚、痰瘀阻滞的不同，治疗时当分辨脏腑的阴阳偏盛偏衰、兼痰兼瘀，在基本方的基础上分别采用补气、固元、益肺、健脾、益肾、化痰、行瘀的方法［11］。曾垂义等提出该病以心气虚为本，瘀血、水湿、邪毒为标，临证以补益心气为基础，兼活血、利水、解毒以祛邪。气虚血瘀证采用自拟抗纤益心方加减；气阴两虚血瘀证以生脉散、冠心2号方加减；气虚血瘀水停证则在抗纤益心方基础上，加用泻肺平喘、利水消肿的药物；阳虚血瘀水停证予参附汤加减［12］。

3.2 古方治疗 真武汤出自《伤寒论》，为温阳利水之名方。李成林等用真武汤加味方（茯苓、生姜、白术、附子、白芍、黄芪、丹参、葶苈子）治疗扩张型心肌病患者66例。患者随机分为两组，对照组给予西医常规治疗，治疗组在对照组的基础上加用真武汤加味方。疗程3个月后发现治疗组患者心悸、气促、水肿、乏力等症状改善优于对照组；TNF-α、L-6、hs-CRP水平明显低于对照组［13］。孔祥奇采用炙甘草汤加味（炙甘草、生姜、西洋参、黄芪、生地黄、五味子、桂枝、阿胶、麦冬、麻仁、大枣）治疗扩张型心肌病心力衰竭患者。结果表明，炙甘草汤联合西药治疗扩张型心肌病患者心力衰竭比单用西药治疗疗效更好。生脉保元汤出自李杲《内外伤辨惑论》，由生脉饮（人参、麦冬、五味子）加黄芪、甘草五味组成，有益气养阴、生津安神、调节免疫之功［14］。张焕鑫等观察该方对扩张型心肌病患者临床表现、心功能方面的影响。40例扩张型心肌病患者随机分为两组。两组均用西药常规治疗，治疗组同时给予生脉保元汤口服。6个月后发现，治疗组在临床表现、心功能分级、左室射血分数及有效率方面均优于对照组［15］。

3.3 自拟方治疗 杨新将45例扩张型心肌病患者随机分为西药治疗组和中西结合治疗组。后组在前组的治疗上加用自拟桑葶汤（桑白皮、葶苈子、泽泻、黄芪、桂枝、丹参、附子、桃仁、红花、太子参）。治疗8周后，发现与治疗前及西药治疗组相比，中西结合组患者的生活质量和运动耐量都有明显的改善［16］。董会文等认为扩张型心肌病病机为心络气虚为本，浊毒瘀阻为标，治疗当荣心络、化浊毒、祛瘀血，经研究组方菖蒲芪丹汤（菖蒲、丹参、白花蛇舌草、太子参、赤芍、黄芪、葛根、当归、牡丹皮、大青叶、全蝎、地龙、砂仁、草豆蔻）。17例扩张型心肌病患者在原西药治疗的基础上给予该方，连续应用2个月。结果表明，治疗后患者的心功能明显改善，且用药期间无明显不良反应，临床疗效显著［17］。阎谊自拟益气温阳、活血利水之苓泻强心汤（茯苓、猪苓、泽泻、葶苈子、黄芪、白术、党参、桂枝、熟附子、白芍、水蛭）联合西药综合治疗治疗扩张型心肌病（阳虚水泛证）患者70例，结果显示该方能明显改善患者临床症状，提高运动耐量，改善心功能，且总有效率高于单用西药的对照组［18］。陆庆等将52例扩张型心肌病患者随机分为对照组和治疗组，均给予基础治疗。治疗组患者在对照组基础上加服自拟芪附养心汤（黄芪、附片、桂枝、党参、丹参、川芎、薏苡仁、云茯苓、泽泻、泽兰、葶苈子、降香、炙甘草），该方温阳强心、化瘀利水、宁心安神、健脾和胃。治疗2个月后，治疗组总有效率、LVEF、LVEDD、LVESD均明显优于对照组［19］。薛军民等将60例扩张型心肌病患者随机分为中西药组和西药组。中西药组在西药组基础上，加用自拟稳心汤（黄芪、人参、麦冬、五味子、茯苓、泽泻、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、丹参、土鳖虫、甘松）。治疗12个月后随访，发现中西医组较西药组利尿剂用量、洋地黄类制剂使用例数、LVEDD、再次住院率均明显下降［20］。

3.4 中成药治疗 现代药理学研究证明黄芪具有抗病毒、调节免疫和正性肌力的功效。周爱明等采用大剂量黄芪免煎颗粒联合西药治疗扩张型心肌病合并心力衰竭的患者。结果表明，治疗组在总有效率、LVEF、LVEDD、6 min步行试验方面均优于对照组 （单纯西药）［21］。于文彦将96例扩张型心肌病患者分为3组，每组32例。对照组予心力衰竭常规治疗，芪苈强心胶囊组在常规治疗基础上加用芪苈强心胶囊，治疗组则在常规治疗基础上加用芪苈强心胶囊及每天静脉滴注参附注射液50 mL。治疗4周后，治疗组患者心功能明显改善，血浆BNP水平、LVEDD较对照组低，LVEF高［22］。蒋周田观察益心舒胶囊治疗扩张型心肌病慢性心力衰竭的临床疗效。将60例患者随机分为两组，对照组给予正规抗心力衰竭治疗，治疗组在对照组基础上加服益心舒胶囊。3个月后，治疗组总有效率高于对照组，在LVEF、LVEDD、CI、6MWT及hs-CRP改善程度方面均优于对照组，且无药物不良反应发生［23］。王耀华将56例扩张型心肌病合并期前收缩的患者随机分为对照组和治疗组，对照组给予常规治疗，治疗组加用稳心颗粒。4周后结果显示治疗组显效率75.0%，明显优于对照组的42.8%［24］。冯玉玺等观察生脉注射液对扩张型心肌病合并心力衰竭患者血流动力学的影响。将38例患者随机分为治疗组和对照组。对照组给予西医综合治疗，治疗组在对照组基础上加用生脉注射液静滴。3 d后观察相关血流动力学参数，结果显示治疗组与对照组相比，CO、SV、CI升高，STR、TFC下降，表明生脉注射液能改善扩张型心肌病合并心力衰竭患者的血流动力学指标，从而改善心功能［25］。

5 结 语

扩张型心肌病作为原发性心肌病中的一种，其病因不明，预后不良，以往认为出现症状后5年生存率在40%左右。中医学对该病有其独特的认识，运用辨证论治的方法，加减化裁，在改善患者临床症状、体征方面显示出一定的优势。但目前中医学对该病的治疗仍存在较大的局限性，如缺乏长期的追踪研究，中药的远期疗效不确定；辨证分型治疗不规范，科研设计不严谨等。今后宜着眼于开展多中心、大样本的临床研究，从分子水平上探讨中药对该病的作用靶点及作用机制，同时规范中医学对该病的辨证分型治疗等，将中西医治疗相结合，进一步提高患者的生存质量及存活率。

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R542.2

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1004-745X（2015）02-0288-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.037

2014-09-21）

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