帆状胎盘的危险因素及围产儿结局

李雪艳，于 松，吴青青

首都医科大学附属北京妇产医院产科，北京100026

帆状胎盘的危险因素及围产儿结局

李雪艳，于 松，吴青青

首都医科大学附属北京妇产医院产科，北京100026

目的 探讨帆状胎盘(VCI)的相关危险因素及对围产儿结局的影响。方法 回顾性分析2006年1月至2011 年1月在首都医科大学附属北京妇产医院产科就诊的588例VCI患者的临床资料，并以同期61 143例非VCI患者为对照组，分析VCI相关危险因素及对围产儿结局的影响，总结VCI围产儿死亡的原因。结果 双胎妊娠、多胎妊娠、试管婴儿、前置胎盘、副胎盘/双叶胎盘为VCI的相关危险因素。VCI组中小于胎龄儿、胎儿生长受限、新生儿窒息、新生儿死亡、死胎、单脐动脉发生率均明显高于非VCI组(P均＜0．05)。678例帆状胎盘围产儿中，7例(1．0%)死亡，其中，1例死于VCI前置血管，3例死于早产低出生体重儿，1例死于脐带扭转，1例死于脐带脱垂，1例死于胎盘早剥。结论 重视VCI的相关危险因素，利用现代超声技术在产前作出正确诊断，提高产前诊断率，适时终止妊娠，是降低围产儿死亡率的关键。

帆状胎盘;危险因素;围产儿;死亡率;前置血管

Acta Acad Med Sin，2015，37(3):355-357

帆状胎盘(velamentous cord insertion，VCI)可导致妊娠不良结局，尤其合并前置血管时易引起胎儿窘迫，围生儿死亡率高达58%～73%，是妊娠合并VCI的最危险状态［1］。本研究回顾性分析了588例VCI患者的临床资料，将其与同期61 143例非VCI患者进行了比较，探讨了VCI的相关危险因素及对围产儿结局的影响，以期为今后的临床预防提供参考。

对象和方法

对象 2006年1月至2011年1月在首都医科大学附属北京妇产医院产科分娩并经临床或病理确诊为VCI者588例，其中，单胎妊娠501例，双胎妊娠84例，三胎妊娠3例，共分娩新生儿678名;年龄21～42岁，孕周32+1～40+4周;初产妇542例，经产妇46例，有既往人流史刮宫史498例。同期分娩的非VCI 61 143例，其中，单胎妊娠 59 475例，双胎妊娠1 661例，多胎妊娠7例，共分娩新生儿62 613名。VCI发生率为0．95%(588/61 731)。

方法 收集所有患者的临床资料及围产期并发症和新生儿并发症的数据，分析VCI相关危险因素及对围产儿结局的影响，总结VCI围产儿死亡的原因。

统计学处理 采用SPSS 19．0统计软件，两组患者临床特点和围产儿结局差异的比较采用卡方检验，相关危险因素的分析采用Logistic回归分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

结果

VCI组与非VCI组临床特点的比较 VCI组588例患者中，双胎妊娠84例(14．3%)，三胎妊娠3例(0．1%)，试管婴儿(in vitro fitilization，IVF)术后46例(7．8%)，合并前置胎盘19例(3．2%)，合并副胎盘/双叶胎盘18例(3．1%)，胎盘早剥25例(4．3%)，双胎输血综合征(twin to twin transfusion syndrome，TTTS)6例(1．0%)，胎儿宫内窘迫165 例(28．1%)，早产67例(11．4%)，产钳助产27例(4．6%)，急诊剖宫产 48例(8．2%);非 VCI组61 143例患者中，双胎妊娠1661例(2．7%)，多胎妊娠7例(0．01%)，IVF术后937例(1．5%)，合并前置胎盘1187例(1．9%)，合并副胎盘/双叶胎盘411例(0．7%)，胎盘早剥779例(1．3%)，TTTS 102例(0．2%)，胎儿宫内窘迫14 924例(24．4%)，早产4424例(7．2%)，产钳助产1839例(3．0%)，急诊剖宫产3557例(5．8%);VCI组双胎妊娠(P＜0．001)、多胎妊娠(P=0．004)、IVF(P＜0．001)、前置胎盘(P=0．024)、胎盘早剥(P＜0．001)、副胎盘/双叶胎盘(P＜0．001)、TTTS(P＜0．001)、胎儿宫内窘迫(P=0．04)、早产(P＜0．001)、产钳助产(P=0．026)、急诊剖宫产(P=0．016)发生率均显著高于VCI组。

VCI的相关危险因素 多因素Logistic回归分析结果显示，双胎妊娠(P=0．002，OR=3．678)、多胎妊娠(P＜0．001，OR=4．297)、IVF(P=0．013，OR= 3．986)、前置胎盘(P=0．040，OR=2．650)、副胎盘/双叶胎盘(P=0．002，OR=3．840)是VCI的相关因素。

产前VCI检出率 588例VCI患者中，有502例产前行彩色多普勒超声检查，其中4例产前超声诊断为VCI者在产后得到证实，检出率为0．80%。

VCI组与非VCI组围产儿结局的比较 VCI组共分娩新生儿678例，其中，小于胎龄儿(small for gestation age，SGA)18例(2．7%)，胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)26例(3．8%)，新生儿窒息24例(3．8%)，新生儿死亡7例(1．0%)，死胎42例(6．2%)，单脐动脉18例(2．7%)，胎儿畸形12例(1．8%);非VCI组共分娩新生儿63 291例，其中，SGA 483例(0．8%)，FGR 578例(0．9%)，新生儿窒息 442例(0．7%)，新生儿死亡 38例(0．1%)，死胎 431例(0．7%)，单脐动脉 171例(0．3%)，胎儿畸形863例(1．4%);VCI组的SGA(χ2=30．3，P＜0．001)、FGR(χ2=60．2，P＜0．001)、新生儿窒息(χ2=73．7，P＜0．001)、新生儿死亡(χ2=89．1，P＜0．001)、死胎(χ2=274．2，P＜0．001)和单脐动脉(χ2=127．8，P＜0．001)发生率均显著高于非VCI组，胎儿畸形发生率与非VCI组相比差异无统计学意义(χ2=0．8，P=0．385)。

VCI围产儿死亡原因 VCI 678例围产儿中，死亡7例(1．0%)，1例死于VCI前置血管破裂，3例死于早产低出生体重儿，1例死于脐带扭转，1例死于脐带脱垂，1例死于胎盘早剥死亡。

讨论

VCI又称脐带帆状附着，是指脐血管像船帆的缆绳分布于胎膜中，在未进入胎盘时已发生分支，经过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，在血管周围缺乏华通胶的支持，仅有一层羊膜形成的皱褶。与正常脐血管不同，帆状附着的脐血管表面缺乏华通胶，仅包裹着一层羊膜，又得不到胎盘的保护，因此容易受压或破裂。如果这些血管位于胎儿先露部前和从宫颈内口之前经过时，称为前置血管。文献报道VCI的发生率为0．24%～1．80%，VCI合并前置血管发生率为0．02%～0．08%［2］。本组资料显示，VCI的发生率为0．95%，VCI合并前置血管发生率为0．003%，VCI发生率与文献报道相符，VCI合并前置血管发生率低于文献报告。VCI发生率虽较低，但可导致围产儿不良结局，尤其合并前置血管时围产儿死亡率明显升高。因此，了解VCI发生的相关危险因素，提高产前诊断率，加强监护，制定预防措施，对改善围产儿预后，降低围产儿死亡率具有重要意义。

VCI的发生机制目前尚不清楚，较为认可的有腹蒂存在假说、滋养细胞定向移动假说、向营养性学说和极性学说。Heinonen等［3］研究发现，与前置胎盘相关，部分在孕早期发现为低置胎盘的产妇，最终发展为VCI。Oyelese等［4］研究表明，VCI在多胎妊娠、双叶胎盘、副胎盘中的发病率明显升高。Schachter等［5］报道接受IVF的孕妇发生前置血管和VCI的几率分别为1∶293和1∶167，而未行IVF者的前置血管和VCI的相对危险度分别为27．4和5．9。Eddleman等［6］研究结果显示，脐带帆状附着者发生TTTS的几率明显升高。本研究结果发现，VCI组双胎妊娠、多胎妊娠、IVF、前置胎盘、胎盘早剥、副胎盘/双叶胎盘、TTTS、胎儿宫内窘迫、早产、产钳助产、急诊剖宫产的发生率均显著高于非VCI组;多因素Logistic回归分析结果显示，双胎妊娠、多胎妊娠、IVF、前置胎盘和副胎盘/双叶胎盘为VCI的相关危险因素。

大多数VCI都不能在常规产前检查中检出，因此产前明确诊断VCI是临床工作难点。现有研究表明，在胎盘发育过程中，脐带附着部位的确先于胎盘形成，脐带附着于子宫下段不仅与VCI形成有关，还与胎盘低置、胎盘畸形(副胎盘、双叶胎盘)、前置血管密切相关，对于孕早期B超发现脐带入口附着于子宫下1/3段和脐带帆状附着的孕妇，加强其整个孕期B超监测有利于及时发现前置血管病例［7］。目前越来越多的学者认为，在常规产科超声检查中，胎盘脐带附着点的系统评估对于诊断 VCI具有重要潜在价值［8］。本研究中，588例VCI病例有502例产前进行了彩色多普勒超声检查，其中4例(0．80%)由产前超声诊断为VCI者在产后得到证实。因此对高危患者，超声科医师应进行重点排查，以提高产前诊断率。

VCI会明显影响围生儿结局，Heinonen等［3］发现，VCI与低出生体重儿、SGA、早产、低Apgar评分相关。本研究中，VCI组中SGA、FGR、新生儿窒息、新生儿死亡、死胎、单脐动脉均明显高于非VCI组。VCI组胎儿畸形发生率虽高于非VCI组，但差异无统计学意义。VCI可导致围生儿死亡率升高。本组7例VCI死亡原因分别为血管破裂、早产低出生体重、脐带过度扭转、脐带脱垂和胎盘早剥。

总之，VCI是罕见的脐带附着异常，尤其合并前置血管时，对围产儿的影响较大。因此，重视VCI的相关危险因素，利用现代超声技术在产前作出正确诊断，提高产前诊断率，适时终止妊娠，是降低围产儿死亡率的关键。

［1］ 曹泽毅．中华妇产科学［M］．2版．北京:人民卫生出版社，2004:491．

［2］ 张奕，王晨虹．帆状胎盘前置血管破裂:可避免的围产儿死亡 ［J］．中国优生与遗传杂志，2007，15(4): 69-71．

［3］Heinonen S，Ryynanen M，Kirkinen P，et al．Perinatal diagnostic evaluation of velamentous umbilical cord insertion: clinical，Doppler，and ultrasonic findings［J］．Obstet Gynecol，1996，87(1):112-117．

［4］Oyelese KO，Turner M，Lees C，et al．Vasa previa:an avoidable obstetric tragedy［J］．Obstet Gynecol Surv，1999，54(2):138-145．

［5］Schachter M，Tovbin Y，Arieli S，et al．In vitro fertilization is a risk factor for vasa previa［J］．Fertil Steril，2002，78(3):642-643．

［6］Eddleman KA，Lockwood CJ，Berkowitz GS，et al．Clinical significance and sonographic diagnosis of velamentous umbilical cord insertion［J］．Am J Perinatol，1992，9(2): 123-126．

［7］Hasegawa J，Farina A，Nakamura M，et al．Analysis of the ultrasonographic findings predictive of vasa previa［J］．Prenat Diagn，2010，30(12-13):1121-1125．

［8］Nelson LH，Melone PJ，King M．Diagnosis of vasa previa with transvaginal and color flow Doppler ultrasound［J］．Obstet Gynecol，1990，76(3Pt2):506-509．

Risk Factors and Perinatal Outcomes of Velamentous Umbilical Cord Insertion LI Xue-yan，YU Song，WU Qing-qing

Department of Obstetrics，Beijing Gynecology and Obstetrics Hospital，Capital Medical University，Beijing 100026，China

Objective To explore the risk factors of velamentous umbilical cord insertion(VCI)and the impact of VCI on perinatal outcomes．Methods The clinical data of 588 VCI patients who were treated in Beijing Gynecology and Obstetrics Hospital from January 2006 to January 2011 were retrospectively analyzed．In addition，61，143 non-VCI subjects were enrolled as the control group．The possible risk factors of VCI and the impact of VCI on perinatal outcomes were analyzed．In addition，the causes of perinatal deaths were analyzed．Results The gemellary pregnancy，multiple pregnancy，in vitro fitilization(IVF)，placenta praevia，and placenta succenturiata/placenta bipartite were found to be the risk factors of VCI．The incidences of low birth weight，intrauterine growth restriction，asphyxia of newborns，deaths of fetuses or neonates，and single umbilical artery in the VCI group were significantly higher than those in the control group(all P＜0．05)．In 678 perineonates with VCI，the total death toll of perineonates was 7(1．0%)，among whom the death causes included angiorrhexis of placenta praevia(n=1)，preterm birth and low birth weight(n=3)，torsion of cord(n=1)，prolapse of cord(n=1)，and placental abruption(n=1)．Conclusions The risk factors of VCI should be carefully monitored．A diagnosis of VCI，if any，should be correctly made by using modern ultrasound techniques before delivery，so as to lower the mortality of perineonates．

velamentous umbilical cord insertion;risk factors;perineonate;mortality;vasa previa

YU Song Tel:010-52272925，E-mail:songyu9649@yahoo．com．cn

R714．7

A

1000-503X(2015)03-0355-03

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．03．022

2015-01-04)

于 松 电话:010-52272925，电子邮件:songyu9649@yahoo．com．cn