推拿科患者肿瘤误诊为椎间盘突出症5例探析

商强强 通讯作者：王喜臣

（长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130000）

椎管内肿瘤、癌症转移等疾病推拿科临床少见，也是推拿科的禁忌证。随着近年来这两种疾病的发病率有升高的趋势，推拿科的医生在临床过程中也会不时地遇到诸如此类的疾病。因其与椎间盘突出症在症状、体征上非常类似，临床上极容易导致误诊、误治，从而引起不必要的医疗纠纷发生，在推拿科的临床诊断和治疗过程中，该类疾病是需要重点鉴别的疾病。2011年6月～2014年6月，笔者接触到5例误诊为椎间盘突出症的椎管内肿瘤及癌症转移患者。现对相关患者的临床资料进行回顾、整理、分析，与大家分享。希望能够提醒广大同仁，避免因误诊而引起不必要的医疗纠纷。

一般资料

误诊病例共5例，其中男1例，女4例；年龄最小41岁，最大85岁，平均56岁；病程最短7d，最长3个月，平均15d。

1.临床表现及体格检查：误诊病例5例均有腰骶部及下肢的放射性疼痛、麻木感，自发病后均呈现进行性加重，有3例病例夜间症状明显加重，其中1例患者夜间取坐位睡姿，发病时除有1例误诊病例因不慎扭伤致病，余4例无明显诱因。下肢无力症状者有2例。专科检查见：5例误诊病例腰部生理曲度均变直或减小；腰部活动受限者有5例；L2～3棘突间隙压痛（＋）、叩击痛（＋）1例，L3～4棘突间隙压痛（＋）、叩击痛（＋）2例，L4～5棘突间隙压痛（＋）、叩击痛（＋）4例；L5～S1棘突间隙压痛（＋）、叩击痛（＋）4例；直腿抬高试验（＋）3例，直腿抬高试验（-）2例；跟膝腱反射减弱者3例，跟膝腱反射活跃者2例，足大趾背伸肌力减弱者3例，足大趾跖屈肌力减弱者4例；下肢远端皮肤痛觉减退者3例，痛觉过敏者2例；出现下肢肌肉萎缩者3例；出现马鞍区感觉障碍者1例，出现巴宾斯基征（＋）者2例。

2.辅助检查：①实验室检查：3例误诊病例的血、尿常规检查、生化检查均未见异常。②影像学检查：1例腰椎CT示：L4～5间盘脱出。2例腰椎MRI示：椎管内占位性改变；2例腰椎MRI示：腰椎第2、3、4椎体变性伴局部骨质破坏；1例胸椎MRI示：胸椎第7、11椎体变性伴局部骨质破坏。全部腰椎MRI均伴有椎间盘突出。

3.误诊统计：本组5例误诊病例中，3例误诊为腰椎间盘突出症，2例误诊为坐骨神经痛。门诊就诊前误诊2例，入院治疗前误诊3例。

4.结果：本组5例误诊病例中，2例患者住院接受手术治疗，根据术中所见和术后病理确诊为椎管内神经鞘瘤者1例，椎管内神经纤维瘤者1例。术后随访，患者自诉术后相关症状消失，恢复良好。余3例误诊患者诊断为肺癌晚期2例、乳腺癌晚期1例，预后不佳。

典型病例

误诊为腰椎间盘突出症的患者3例，其中2例为女性，年龄分别为54岁、41岁，病程皆在1个月内。

例1.患者，女性，54岁，腰及右下肢放射性疼痛1个月。夜间上述症状加重，严重影响睡眠，不能卧位，取坐姿睡眠。曾于多家医院经腰椎CT诊断为腰椎间盘突出症。腰椎CT示：L4～5间盘突出较大，后纵韧带钙化影，接受口服药物、静点脱水药物等治疗后，未见明显好转，遂到我院，入院时专科检查见：L4～S1棘突上压痛（＋），叩击痛（＋），可放射至右足背部，直腿抬高试验：左70°，右20°。右侧下肢肌力Ⅳ级，右下肢痛温觉减退，右侧巴宾斯基征阳性。遂提请腰椎MRI示：L4～5椎管平面后方有一1.5cm×1.0cm×1.0cm髓外硬膜内肿物。随后转院，接受手术治疗，病理报告为椎管内纤维瘤。1个月后随访，患者行动自如。

例2.患者，女性，41岁。因腰及双下肢疼痛、麻木1个月，曾于多家医院接受推拿、针刺等治疗后，上症未见明显缓解，且逐渐加重，咳嗽、喷嚏时双下肢疼痛、麻木症状加重，夜寐时加重，患者自带腰椎MRI示L2～3、L3～4间盘突出，但患者L2～3、L3～4水平后方有一模糊的异常高密度影，提请腰椎MRI加强扫描，结果回报：L2～3、L3～4水平后有一椎管内占位病变。遂转科接受手术治疗。术后病理显示为椎管内神经鞘瘤。后随访，患者术后上症消除。

讨论

腰腿痛在中医属于“腰痛”“痹证”范畴，其表现为一组临床综合症候群，许多疾病都可以表现为腰腿痛，尤其是腰椎间盘突出症和椎管内肿瘤均可导致患者出现腰腿痛的症状［1］，两者在临床上极易被误诊，给患者造成不可挽回的后果，尤其在当前极其紧张的医患关系下，做出及时准确的诊断治疗显得尤为重要。根据误诊病例的就诊、治疗、影像学检查情况，我们对相关病例进行了详细的讨论、分析，从而得出了导致误诊的几个原因。

1.推拿科接触到的腰腿痛患者，椎间盘突出占大多数。但需要大家注意的是，绝不是所有的腰腿痛患者都是椎间盘突出引起的。不管是在门诊还是在疗区的诊治过程中，对患者的病情不要先入为主，要详细了解患者的现病史、既往史，详细对患者进行体格检查，冲破固定的狭隘思维模式，对患者在其他医疗机构、其他医生处所作出的诊断要有敢于质疑的能力和勇气。一定要把患者的既往诊断推倒重来，而后用自己的临床思维，结合问诊、查体、影像学检查，重新作出诊断，看与其他医生的诊断是否一致。如果两者的诊断有冲突的地方，需要详细研究患者的病情、发病等，以作出最正确的诊断。

2.忽视患者的体格检查，过于依赖影像学检查结果。临床医疗过程中，能够导致腰腿疼痛及麻木症状的疾病有许多，不仅仅是椎间盘突出症，还包括椎管内肿瘤、癌症转移等占位性改变疾病，且从疾病的预后及治疗情况来看，后者较前者的治疗情况要复杂得多，预后情况也要差得多，一旦形成误诊误治的情形，极容易导致患者病情的进一步反复和加重，且极易导致医疗纠纷的发生。众所周知，目前部分医院的医疗资源处于匮乏状态，医生每天要看超过极限数量的患者群，有可能个别医生在就诊时，对患者的现病史、既往史了解的不是特别充分，容易忽视对患者的体格检查，过于依赖、相信患者的影像学检查结果。有1例误诊病例，就是在只有腰椎CT的情形下，进行了对症治疗，当时腰椎CT显示患者的L4～5椎间盘脱出，同时患者的临床症状和体征与腰椎CT显示的结果也是相符的。但经过1个月的治疗后，患者症状未见明显的缓解，遂到我院。经腰椎MRI检查显示腰椎椎管内占位性改变，后接受手术治疗。

3.正确对待影像学检查。提请正确的影像学检查是诊断椎间盘突出或椎管内病变的关键所在。特别是在诊断椎间盘突出症时应注意与椎管内肿瘤、癌症转移等疾病相鉴别，对于疑似病例或长久治疗而效果不佳的患者要及时进行椎管内造影及MRI检查［2］，以排除椎管内占位和癌症转移的可能。

根据以上分析，我们给出的预防和避免误诊的措施为［3］：①在接诊患有腰腿痛症状的患者时，在诊断是否为腰椎间盘突出症时，要从思想上树立一种临床思维，首先要排除椎管内的肿瘤及癌症转移等疾病。②不要觉得问诊过于繁琐、仔细，要想获得第一手详细的医疗资源，全面、详细地询问病史及仔细地进行体格检查是最好的医疗手段。而后根据所得的医疗资源，确定最为正确和最为合适的影像学检查项目。③在临床诊治过程中，如果发现患者的现病史、临床症状、体征与影像学检查结果不相符合时，对于这种疑似病例或经长久治疗症状未见明显改善的患者，特别是伴发有其他脏器肿瘤既往病史的患者，必须进行进一步的影像学检查，以防止椎管内的肿瘤或癌症转移的漏诊及误诊。

［1］关海森.椎管内肿瘤误诊为腰椎间盘突出症10例分析［J］.河南外科学杂志，2012，9（18）：80.

［2］高俊红.椎管内肿瘤误诊原因及防治体会［J］.中国实用医药，2013，2（8）：123-124.

［3］高俊红.椎管内肿瘤误诊为腰椎间盘突出症6例分析［J］.中国矫形外科杂志，2004，12（6）：470-471.