合并肝硬化的胆管结石ERCP治疗的护理*

朱虹　刘俊丽　林一帆　高文艳

（中国人民解放军沈阳军区总医院，辽宁沈阳110840）

合并肝硬化的胆管结石ERCP治疗的护理*

朱虹刘俊丽林一帆高文艳△

（中国人民解放军沈阳军区总医院，辽宁沈阳110840）

目的探讨合并肝硬化的胆管结石ERCP治疗的护理方法。方法对34例经ERCP治疗的合并肝硬化的胆管结石患者的护理进行回顾性分析。结果经适当的个体化治疗和精心的护理，34例患者中28例一次性取石成功，4例因结石过大，2次取石成功；2例因结石位置偏高，未能取石成功，放置越过结石的支架内引流。术中发生食管静脉曲张合并出血1例，内窥镜括约肌切开术后出血3例，术后胰腺炎3例，一过性肝性脑病加重2例。结论适当的、个体化治疗和护理，以及严密的病情观察是患者顺利手术和康复的基础和保证。

胆管结石肝硬化ERCP并发症护理

肝硬化患者胆管结石的发生率为23%～59%，是非肝硬化患者的2～3倍［1］。随着肝硬化患者病情进展，常常有多种临床合并症，如食管胃底静脉曲张、腹水、凝血机制障碍、肝性脑病等。无论是外科手术还是内镜治疗，均易发生消化道出血、继发感染等并发症，致使肝功能损害加重，甚至出现急性肝功能衰竭而危及生命。因此，对于肝硬化合并胆管结石患者选择适合的治疗方式，降低病死率是临床上的难题。本研究以合并肝硬化的胆管结石行内窥镜逆行胰胆管造影技术（ERCP）治疗的患者为研究对象，给予个体化治疗和护理，效果良好，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取我院2008年3月至2012年3月间因肝硬化合并胆管结石接受ERCP治疗的患者。其中男性20例，女性14例；平均年龄（61.2±11.2）岁；其中单纯胆总管结石28例，胆总管结石合并肝内胆管结石6例；肝硬化病因构成：乙型肝炎后肝硬化13例（38.2%），乙型肝炎+丙型肝炎后肝硬化4例（11.8%），酒精性肝硬化4例（11.8%），继发性胆汁性肝硬化6例（17.6%），不明原因肝硬化7例（20.6%）。本组伴腹水18例，大量腹水4例；伴食管胃底静脉曲张26例，其中轻度6例，中度14例，重度6例（4例既往有食管曲张静脉破裂出血史）；伴梗阻性化脓性胆管炎24例。

1.2治疗及转归34例患者中28例一次性取石成功，4例因结石过大，2次取石成功；2例因结石位置偏高，未能取石成功，放置越过结石的支架内引流。一次性取石成功病例中5例因胆道感染不重，术后未留置鼻胆管和胆管内支架；15例考虑胆道感染较重且存在中重度的食管静脉曲张，留置胆管内支架保证胆汁引流；8例因胆道化脓性感染较重，而食管静脉曲张为轻度，留置鼻胆引流管；二次取石成功病历中，均为轻度食管静脉曲张，首次ERCP术后先留置鼻胆引流管，经鼻胆管溶石治疗后再次ERCP取石成功；2例取石未成功者，因食管静脉曲张为重度，直接放置越过结石的支架内引流，未再尝试取石。内镜治疗过程中发生食管静脉曲张合并出血1例，内窥镜括约肌切开术（EST）后出血3例，术后胰腺炎3例，一过性肝性脑病加重2例，无穿孔发生；住院期间无病例死亡。

2　护理

2.1术前及非手术治疗的护理

做好宣教工作，阐明手术的目的、方法、优缺点及配合方法，以便取得患者及家属的积极配合；指导患者进食易消化、富含维生素的软食或半流食，为机体补充必要的营养物质；注意休息，保证充分的睡眠，缓解焦虑情绪；训练患者床上大小便；观察患者精神状态，详细询问有无黑便、牙龈出血、腹胀、腹痛、发热等。术前化验凝血酶原时间明显延长者，术前常规予维生素K1注射液20 mg/d静滴；血小板计数＜20×109/L者，术前输注血小板10 U；有出血倾向同时，输注冷沉淀10 U；食管胃底静脉曲张者术前常规应用生长抑素类似物，并做好术前备血2单位左右。

2.2术后护理

2.2.1生命体征的观察手术、麻醉、出血均可引起患者体温、脉搏及血压的变化。应对患者的生命体征加强观察，如有异常变化，能够做到及时发现、及时处理。当患者的收缩压低于90 mmHg、脉率突然增快时，则有内出血的可能，应及时报告医生。

2.2.2出血的护理合并肝硬化的胆总管结石患者行EST治疗，术后死亡者中14.3%～16.6%与消化道出血相关［1-2］，因此手术出血是合并有肝硬化患者行内镜治疗的重要风险。本组患者中，尽可能采用球囊扩张的方法而避免EST，若必须EST也以小切开为主。对于凝血机制差、平素有牙龈等出血、食管静脉曲张尤其是镜下见食管红斑征的患者，要有预见性护理。首先针对此类患者要应用生长抑素类似物预防胰腺炎，因为如生长抑素或奥曲肽类药物，在预防胰腺炎的同时也有降低门静脉压力的作用，从而减少出血的风险。此类患者的观察，要特殊关注出血的间接征象，如头晕、心慌，血压下降、心率增快等，要通知医生，密切观察患者的生命体征；一旦发现有鼻胆管引流管中引流出鲜血，或出现呕血、便血，要立即报告医生，协助医生尽快实施防治出血措施及输血等，维持生命体征。必要时协助医生将患者送往内镜室再行内镜下止血治疗。本组患者中术中发生食管静脉曲张合并出血1例，EST术后出血3例，均给予内镜下止血处置后血止。

2.2.3术后合并胰腺炎和高淀粉酶血症的护理急性胰腺炎和高淀粉酶血症是ERCP及EST术后的一种常见的并发症，文献报道其发生率分别为1%～39%和40%～50%。术后预防性地应用生长抑素类似物是相当多临床医生的选择。术者的操作水平、结石的大小、操作时间长短、胰腺是否显影等均可能成为是否发病的重要因素。有文献认为内镜下球囊扩张胆道口括约肌较EST更容易合并胰腺炎［3］。因此，术后对患者的不适主诉要给予足够的重视。急性胰腺炎多发生于术后数小时内，症状主要表现为上腹部疼痛、腹胀及恶心、呕吐，化验血淀粉酶、脂肪酶升高。结合症状和术后次日常规化验的血淀粉酶水平可明确诊断。一旦出现胰腺炎，首先患者要禁食水、呕吐明显需要胃肠减压，腹痛明显给予局部持续湿热敷，腹胀明显可给予复方甘油灌肠液灌肠或者给予清胰利胆汤（生大黄15 g，莪术10 g，柴胡10 g，延胡索15 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，厚朴10 g，枳实10 g，金钱草30 g）灌肠。若患者出现焦虑情绪，积极给予心理疏导，因不良的情绪可能会导致胆道口括约肌痉挛，加重病情。

2.2.4术后肝性脑病的护理患者若在术前即存在肝性脑病，术后不易苏醒，而且可在麻醉后病情加重，尤其合并有感染和出血的病例。针对该类患者，除了要与患者家属做好沟通之外，对患者病情的密切观察非常重要，如患者出现烦躁不安，要与患者家属共同协助管理好患者，难以配合用药需要增加束缚带；当患者出现意识的突然变化，要及时通知医生，给予适当的处置。因患者术后需要禁食水，因此乳果糖灌肠是临床常用的方法，剂量在60～120 mL不等，如果乳果糖获得困难，则可选择食醋，降低肠道内pH值，减少氨的吸收。其他如六合氨基酸和门冬氨酸鸟氨酸作为静脉制剂也可以选择。

2.2.5营养支持肝硬化的患者本身蛋白合成障碍，在营养的摄取上也有存在不足的可能，加之合并有胆石症，常常进一步影响营养的摄入和蛋白质的合成，因此，此类患者的营养支持常常是必要的。如患者术后禁食水，静脉营养要注意对脂溶性、水溶性维生素、多种微量元素的补充，尤其是维生素C的供给量应更多一些；一旦明确术后未合并有胰腺炎，则可进食，进食以营养丰富、易消化的软食或流食为宜。若有肝性脑病的发生，饮食应以碳水化合物为主，应占总能量的75%，依据病情轻重，控制蛋白质的摄入量。低蛋白饮食常会导致钙、铁、维生素B2、维生素K等缺乏，应在饮食之外予以补充。水和盐的供给视有无腹水和水肿而定，如果伴有腹水或水肿者，低盐或无盐饮食常常是必要的。

2.2.6心理护理一般来讲，肝硬化患者因反复发病、住院，大多数患者出现消极、负面的情绪，一旦合并有胆石症，患者的恐惧、焦虑情绪尤为明显，而不良的心理状态，除了会延缓疾病的痊愈之外，还可有加重病情的可能。因此，加强与患者的沟通，与患者建立良好的信任关系，积极主动与患者交谈，耐心倾听并解答患者提出的问题，经常给予鼓励和支持，使患者树立自信心，以积极乐观的态度面对自己的疾病。临床护理中正确应用解释、安慰、鼓励、保证暗示、指导等支持性方法解决患者存在的心理问题。

3　讨论

虽然本组患者中未发生更多的并发症，但合并有肝硬化的胆管结石患者行内镜治疗有较高的并发症发生率，并且有一定的死亡率，在文献中已得到认同。因此，适当的、个体化治疗和护理，严密的病情观察是保证患者顺利手术和康复的基础和保证。

［1］Sugiyama M，Atomi Y，Kuroda A，et al．Treatment of choledocholithiasis in patients with liver cirrhosis．Surgical treatment or endoscopic sphincterotomy？［J］.Ann Surg，1993，218：68-73．

［2］Chijiiwa K，Kozaki N，Naito T，et al．Treatment of choice for Choledocholithiasis in patients with acute obstructive suppurative cholangitis and liver cirrhosis［J］.Am J Surg，1995，170：356-360.

［3］Fujita N，Maguchi H，Komatsu Y，et al．Endoscopic sphincterotomy and endoscopic papillary balloon dilation for bile duct stones：A Prospective randomized controlled multicenter trial［J］.Gastrointest Endosc，2003，57：151-155.

Nursing of Choledocholithiasis Combined With Liver Cirrhosis Treated by ERCP

ZHU Hong，LIU Junli，LIN Yifan，et al.
Chinese PLA General Hospital of Shenyang Military District，Liaoning，Shenyang 110840，China

Objective：To investigate the methods of nursing choledocholithiasis combined with liver cirrhosis treated by ERCP.Methods：34 patients were analyzed retrospectively with choledocholithiasis combined with liver cirrhosis that treated by ERCP.Results：Appropriate individualized treatment and careful nursing，in 34 patients，28 cases removed stones one time，4 cases removed stones two times for too large.2 cases due to the high stone location，stone failed to remove successfully and placed crossed drainage stent within the stone.During operation，esophageal varices hemorrhage occurred in 1 case，EST postoperative bleeding in 3 cases，3 cases of postoperative pancreatitis，a transient exacerbation 2 cases of hepatic encephalopathy.Conclusion：Appropriate，individualized treatment and nursing plus close observation of the patient is the foundation and guarantee a smooth surgery and rehabilitation.

Choledocholithiasis；Liver cirrhosis；Endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）；Complications；Nursing

R248.2

B

1004-745X（2015）01-0186-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.077

2014-07-12）

辽宁省博士启动基金（20101132）

（电子邮箱：gaowy1999@126.com）