以半夏厚朴汤探微汤宗明调畅气机的学术思想

严兴茂，汤宗明

(贵州省遵义市中医院，贵州遵义 563000)

以半夏厚朴汤探微汤宗明调畅气机的学术思想

严兴茂，汤宗明△

(贵州省遵义市中医院，贵州遵义 563000)

名医汤宗明教授认为，人体无论是脏腑、经络、气血等生理结构还是功能变化，均有机地统一于气机升降出入之中。疾病的发生、发展及转归均与气机升降出入失调有关，调治疾病须重视调理人体气机升降出入，调畅气机是治疗疾病的重要大法。调畅气机当根据气机失调的不同分类，运用药物的寒热温凉、升降出入之性辨证施治。并以半夏厚朴汤为例，论述汤宗明教授运用该方调畅气机治疗不同系统疾病并取得佳效的临证经验。

调畅气机;名中医;汤宗明;学术思想;半夏厚朴汤。

汤宗明教授系贵州省名中医，行医40余年，谙熟经典，力倡仲景之学，勤于临床，师古发微，学验俱丰，擅长内科杂病诊治。笔者有幸拜师并侍诊案侧，亲见汤老师临证时论病重视气机升降出入，辨证注重分析气机变化，立法用药注重调畅气机，形成了较为完善的调畅气机学术思想。现以半夏厚朴汤为例就其调畅气机学术思想探微如下，以飨同道。

1 承先贤，阐释气机之升降出入是人体功能活动的基本形式

汤宗明认为，气机之升降出入是人体功能活动的基本形式。《内经》有“气之升降，天地之更用也……升已而降，降者为天，降已而升，升者为地……高下相召，升降相因，而变作矣”之论。认为地气上升，天气下降，天地之气，呼应交感，阴阳相合，生化万物。然天人相应，人亦如此。诚如朱丹溪在《格致余论》中说:“人之有生，心为之火，居上;肾为之水，居下。水能升而火能降，一升一降，无有穷矣，故生意存也。”《素问·六微旨大论》又说:“故非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。”

就人体而言，这里的“器”亦可理解为人的脏腑、经络、血脉等。由此可见，气的升降出入是一种气化运动，是一种生理功能，是生命存在的基本特征。

这种气的升降出入变化是以脏腑、经络、血脉等功能来完成的，而诸“器”中脾胃又为升降运动的枢纽。清·名医黄元御《四圣心源》曰:“土者，四维之中气也。脾以阴土而含阳气，故脾阳左升，则化肝木。胃以阳土而含阴气，故胃阴右降，则化肺金。金降于北，凉气化寒，是谓肾水，木升于南，温气化热，是谓心火。肺肝心肾，四象攸分，实为脾胃之左右升降而变化者也。左右者，阴阳之道路也……土者，水火金木之中气，左旋则化木火，右旋则化金水，实四象之母也……木陷于左，金逆于右，阴阳之道路塞也，而不可徒求之左右，必责中气之虚。”可见，脾胃的气机升降至关重要。盖脾胃位居中州，土旺四时，土载四行。一方面，脾升胃降，肝木之升发与肺金之肃降，心火之下煦与肾水之上滋，肺之呼气与肾之纳气等均在脾胃升降的斡旋下完成。另一方面，脾气主升，胃气主降，共同完成化生水谷精微以营养全身，为后天之本，升则上输心肺，降则下归肝肾，由此升降出入、承上启下，维持“清阳出上窍，浊阴出下窍;清阳发腠理，浊阴走五脏;清阳实四肢，浊阴归六腑”(《素问·至真要大论》)的生理功能。

人体脏腑虽然位置及生理特点不同，但脏腑气机却统一于升降出入之中。如肺呼气与肾纳气、肝升发与肺肃降、脾升清与胃降浊及心肾相交等。就某一脏腑而言，本身也具有升降出入的生理特点，如肺之宣发肃降、小肠之分清别浊等。由于人体各脏腑间气机运动有序、升降出入协调，方能通过气化作用，升清降浊，摄取精微，排泄糟粕，共同完成机体的新陈代谢，促进生命活动的正常进行。

2 论疾病，主张气机失调是疾病发生发展的重要病机

汤宗明主张气机失调是疾病发生发展的重要病机之一，气的正常运动是维持人体正常生命活动的必备条件。气的升降出入运动主要表现为气的运动必须要遵循常道而畅通无阻，必须要平衡协调，即“气机调畅”。反之当气的运动受阻不畅，或升降出入失去协调平衡，即“气机失调”时则变生诸症。正所谓《素问·六微旨大论》之升降出入“四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣”;“出入废则神机化灭，升降息则气立孤微”。

导致气机升降出入失调的原因很多，有六淫外伤、饮食劳役而致者;有湿、痰、寒、瘀、热而致者，正如清代医家何梦瑶在《医碥·卷一·杂症·补泻论》中所言:“盖万物非热则寒，寒者气不运而滞;热者其亦壅而不运，气不运而热郁、痰生、血停、食积。”由此可见，外邪致气不畅运则郁，郁又致气滞，互为相因。有七情、欲望而致者;有脏腑气血盈亏失常，升降失序而致者，正所谓《素问·举痛论》“怒则气上，悲则气消，思则气结，喜则气缓，恐则气下，惊则气乱”。总之，如朱丹溪言:“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”

气机失调表现多样，如气运行受阻谓“气机不畅”，如肝气不舒等;气受阻而不通谓“气滞”，如肺气郁滞、肝气郁滞、脾胃气滞等;气上升太过或下降不及谓“气逆”，如肝气上逆、肺气上逆、胃气上逆等;气上升不及或下降太过谓“气陷”，如中气下陷等;气外出太过不能内守谓“气脱”，如气随血脱等;气不外达而郁结于内谓“气闭”等。凡此种种，不一而足。

3 施治法，力倡调畅气机是治疗疾病重要大法

汤宗明认为，气机升降出入运动是人体生命活动的基本形式，反之气机升降出入失调则是疾病发生的重要形式，故调畅气机之升降出入，使之调畅协调就是治疗疾病的重要手段，运用药物的寒热温凉、升降浮沉之性以调整病理的升降失常则为重要的治疗大法，即《素问·至真要大论》提出“疏其气血，令其调和，而致和平”的治疗大纲。用药时，按照药物的四气五味可分为升降出入之性。明·李时珍总结为“酸咸无升，甘辛无降，寒无浮，热无沉，其性然也”。同时指出诸石皆沉，而浮水石却浮，凡木皆浮，独沉香则沉，诸花皆升，惟旋覆花独降，诸子皆沉，而蔓荆子则浮。认为治疗疾病必须掌握药物的升降浮沉，以纠正疾病气机的升降出入失序，如此知常达变，调畅气机便可得心应手。

由于气机不畅表现多样，治疗法则多，汤宗明常遵从《素问·阴阳应象大论》言“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之……其高者，因而越之;其下者，引而竭之;中满者，泻之于内;其有邪者，渍形以为汗;其在皮者，汗而发之;其剽悍者，按而收之”之法。即气虚者补气，气陷者升气，气滞者行气，气逆者降气;邪气在表施以发散，邪气在里施以驱逐。如脾胃气滞者常选半夏厚朴汤辛开苦降，疏通气机;危重病腑气不通而实者又当承其胃气，三承气汤、大柴胡汤变通选用［1］;肝郁气滞者常选柴胡疏肝散疏肝解郁;肝脾不和者常选四逆散调和肝脾;肺失宣肃者常选三拗汤加味宣肺降气;心肾不交者常选黄连阿胶汤泻心火、滋肾阴、交通心肾;中气下陷者常选补中益气汤升阳举陷;肝气逆于上者常选天麻钩藤饮或镇肝息风汤抑其肝气;木火刑金者常选黛蛤散平肝清火合泻白散泻肺宁金;六淫外感视其风热、寒闭、湿阻、热郁等，或以银翘散辛凉宣透，或以麻桂辛温发散，或以藿朴夏苓汤、三仁汤芳化透表，或给予升降散火郁发之等。

4 验临床，常用半夏厚朴汤调畅气机、扭转乾坤

“半夏厚朴汤”出自《金匮要略》，为“妇人咽中如有炙脔”而设，方由“半夏一升，厚朴三两，茯苓四两，生姜五两，苏叶二两”组成。全方5味药，以辛、苦者为主，辛可行气散结，苦能燥湿降逆，达升降相济、散利相合、痰气并调，凡升降失调、散利失序、痰气同病者皆可选用收功。方中半夏与厚朴配，痰气两顾，以降逆气。汤宗明常将苏叶、苏梗各一半，叶者气辛香轻浮，宣肺开郁，引药上行;梗者调达肝气，降逆和胃，有肺脾同病、肝脾同病最为适宜。临证时大凡气结痰聚、气机不畅者，不论病位何处、表现不一皆可活用。

4.1 脾胃病案

何某，男，70岁。平素喜食油炸厚味之品，患脾胃之疾多年。反复腹胀嗳气，长期中西医调治，近加重1月余，于2013年5月4日初诊。症见因贪食油炸之品后腹胀不舒，纳呆不欲食，神疲乏力，无明显嗳气泛酸，舌质淡红，苔白腻而滑，脉滑小数。辨证属脾胃虚弱、湿阻气结、气机不畅，投半夏厚朴汤合四君子汤化裁，以辛开苦降调气机、益气健脾助脾胃。方药:法半夏10 g，厚朴10 g，茯苓12 g，生姜6 g，苏梗12 g，党参18 g，白术15 g，鸡内金15 g，甘草6 g，水煎服每日1剂。6剂诸症悉减，守方6剂病瘳，迄今未发。

按:该案为运用半夏厚朴汤调畅脾胃气机的典型案例。汤宗明常言，脾胃位居中焦，处升降之枢，升清降浊，燥湿相济，阴阳相合。若脾胃为痰湿所困，升降斡旋受阻，升清降浊失司，统摄纳运失权，则脘腹胀满、纳呆食少、恶心呕吐、泄泻便溏等诸症迭起。此时，选半夏厚朴汤辛开苦降、行气化湿尤为适宜。方中君以半夏、厚朴下气除胀，伍以茯苓、苏梗、生姜健脾化湿，条达肝气;鸡内金消食化滞;参、术、苓、草健脾益气、扶助后天。诸药合用，中焦气机斡旋有序，后天健旺，故除顽疾。

4.2 肺病案

李某，女，76岁，2013年1月10日初诊。症见咳嗽10 d，呈泡沫痰，时有黄黏痰，咽痒则咳，时伴有喘息、神疲懒言、气短乏力、口干苦、舌淡、苔薄黄、脉弦等。辨证属肺气不利、痰热犯肺，治以宣肺止咳、理气化痰，佐益脾气、清肺热，方选半夏厚朴汤加味化裁:厚朴9g，法半夏9g，茯苓10 g，苏叶6 g，炙麻黄4 g，杏仁10 g，前胡10 g，炙杷叶12 g，栝楼壳8 g，生牡蛎(先煎)25 g，党参12 g，甘草6 g，黄芩12 g，鱼腥草50 g。水煎服每日1剂，6剂病减，守方3剂而愈。

按:该案为运用半夏厚朴汤治疗肺系病的典型案例。汤宗明认为肺之为病，主要表现以咳、喘、痰、憋四候为主，其发病皆与肺的宣降失常、气机不利有关，即《内经》谓“诸气月贲郁，皆属于肺”。故临证辨治只要见气结痰聚、气机不畅所致的四候者，常选用半夏厚朴汤。盖《名医别录》谓半夏“消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆”。《本草纲目》引王好古语谓厚朴“主肺气胀满，膨而喘咳”。佐以生姜、苏叶、茯苓一则宣降肺气，一则健脾化痰，去生痰之源。合以三拗汤宣降肺气以平喘;四君子健脾扶正以固本，小陷胸清热宽胸。由此升降复乃肺气顺，痰湿化则气机畅，气机调畅故脾肺功能恢复。

4.3 肝胆病案

任某，男，44岁，有胆囊切除史，患胆汁胃食管反流致胸胁脘胀满反复发作4年，2013年7月8日初诊:症见形体丰腴，腹部膨隆，脘胁胀满不舒，食后加重，晨起恶心欲吐，口干苦而黏腻，胸闷气塞，时嗳气灼热，大便溏，每日数次。舌胖大而红，苔黄腻而滑、脉滑，辨证属痰湿郁滞、气机不畅、肝胃肝脾不和、郁而化热，治当痰湿气同治、肝脾胃同调。投半夏厚朴汤合升降散化裁:法半夏10 g，厚朴10 g，茯苓15 g，生姜6 g，苏梗9g，黄连10 g，蝉衣9g，僵蚕10 g，栝楼壳9g，香附12 g，旋覆花(包煎)10 g，鸡内金15 g，10剂水煎服，每日1剂温服。二诊:诉前症十去八九，可正常饮食，食辛辣油腻之品偶有小反复，但服药即平，舌淡红，苔薄微黄腻，脉弦小滑。效不更方，续进10剂。三诊:诸症息退，舌脉平和，郁热已去，上方去蝉衣、僵蚕，加四君子汤健脾益气善后，并嘱慎饮食、悦情怀、起居有节为要。

按:该案为运用半夏厚朴汤治疗肝胆病的典型案例。肝位居腹部、横膈之下、右胁之内。五行属木，主升主动。肝藏血而主疏泄，调畅气机，促进脾胃的运化功能和胆汁的分泌排泄。肝气升降正常是脾胃之气升降正常的一个重要条件。肝胆疏泄失常，常致脾胃气机升降失调，多表现为“木旺乘土”或“木不疏土”。鉴此，若不行气化痰与疏肝解郁并重，辛开苦降与燥湿化痰同调，难取肝胆与脾胃同治之功，故主方选半夏厚朴汤辛开苦降、痰气两调。方中紫苏《药品化义》言:“能使郁滞上下宣行，凡顺气诸品惟此纯良，其性微温，比枳壳尤缓。病之虚者，宽胸利膈，疏气而不迅下，对肝郁脘痞尤宜。”可见，此药在肝胆与脾胃病中的功用。蝉衣、僵蚕、栝楼壳、旋覆花升降相合，诸药合用肝脾同治、升降共调，乃见佳效。

4.4 脑病案

李某，男，32岁，2013年6月2日初诊。症见头晕不清爽、懵懵昏沉，甚则行走似坐舟车，不能正常上班已1周。其余无不适，脉濡、舌质淡苔腻而滑。辨证属痰气郁结、上蒙清窍所致，治以降气化痰、醒脾开窍，投半夏厚朴汤化裁:厚朴10 g，半夏10 g，茯苓12 g，苏梗9g，生姜6 g，荷叶10 g，泽泻20 g，白术10 g，菊花12 g，3剂水煎服，每日1剂温服。药后头晕显减，行走则如坐舟车之状顿消。药证合拍，效不更方，续进3剂而诸症悉退。

按:该案为运用半夏厚朴汤治疗脑病的典型案例。脑为诸阳之会、元神之府，五脏六腑之清气皆会于此，是精明之所在，司人的精神、意识及思维活动，神、魂、魄、意、志皆出于脑而分属五脏。汤宗明认为，若痰浊中阻，痰气郁结，气机不畅，清窍不利，则清窍被蒙，变生诸症。轻者头晕不爽，或如坐舟车，或昏昏然难以名状;重者神志异常，或睡眠觉醒障碍，或昏不识人。舌质多淡胖，苔多白腻滑，脉多滑濡。此时，治当痰气两调、宣降气机，宜半夏厚朴汤化裁，方用半夏、厚朴痰气两治。茯苓、生姜化痰除湿;苏梗芳香醒神，一助半夏、厚朴调气机，二助茯苓、生姜化痰湿。因痰湿甚，故加泽泻、白术健脾化湿。再伍荷叶轻清宣透、升发清阳;菊花味苦微寒，平抑肝阳，亦统于升降之中。诸药调和升降，俾痰气得治，升降有序，诸恙渐消。

由是观之，汤宗明论治疾病特别注重调畅气机，临证运用半夏厚朴汤均取其辛开苦降、升降相合、行气化痰、痰气并治，能开郁散结之功。汤宗明临证运用调畅气机之法，远非半夏厚朴汤一汤一证可以述尽，但论治疾病注重调畅气机之论给我们启迪良多，正所谓“生死之机，升降而已”，可谓真知灼见。

［1］汤宗明.通腑法在急性脑血管疾病中的运用［J］.中西医结合杂志，1983，1(3):19-20.

R228

A

1006-3250(2015)01-0041-03

2014-05-12

严兴茂(1979-)，男，主治医师，医学学士，贵州省名中医汤宗明教授学术继承人，从事中医经典的研究。