59例重症急性胰腺炎患者的治疗体会

许 悦 李蓬燕

（山东省武城县人民医院重症医学科，山东 武城 253300）

59例重症急性胰腺炎患者的治疗体会

许 悦 李蓬燕

（山东省武城县人民医院重症医学科，山东 武城 253300）

目的探讨重症急性胰腺炎的治疗方法和临床效果。方法总结59例重症急性胰腺炎患者的临床治疗及营养支持治疗的临床资料。其中26例（Ⅰ级20例，Ⅱ级6例）为非手术治疗，33例（Ⅰ级25例，Ⅱ级8例）为手术治疗。结果非手术治疗治愈22例，治愈率85%；手术治疗治愈18例，治愈率55%。结论重症急性胰腺炎（包括部分感染性胰坏死、胆源性胰腺炎），非手术治疗治愈率较高，可以获得较满意的治疗效果。

胰腺炎；治疗；重症；急性

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的急性炎症。胰腺有水肿、充血，或出血、坏死。急性胰腺炎属于急性胰腺炎的特殊类型，治疗过程凶险，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，病死率高达35%～45%，目前外科处理争议仍然较大。上海国际消化病学学术会议提出早期急性重症胰腺炎应当进行积极的非手术治疗，能提高重症胰腺炎的治愈率。

1 资料与方法

1.1 基本资料：非手术组男16例，女10例，年龄30～65岁，平均年龄45岁。手术组男20例，女13例，年龄28～67岁，平均年龄46岁。发病至入院时间10～72 h，平均住院时间26 d。典型症状有上腹部胀痛，伴有向腰背部的放射痛，恶心、呕吐等症状，查体有腹膜刺激征阳性表现，肠鸣音明显减弱或基本消失。腹水程度不一，经腹部穿刺抽出的腹水为淡黄色或暗红色。实验室检查，WBC值偏高；B超和CT扫描可见胰腺肿大，回声不均匀或有部分坏死，胰腺周边存有积液及回声粗大。

1.2 诊断标准：根据中华外科学会胰腺外科学组关于重症急性胰腺炎诊断及分级标准[1]进行评价。急重症急性胰腺炎则常伴有胰腺脓肿，胰腺假性囊肿，脏器功能衰竭，病情中可继发呼吸道、腹腔、泌尿道等感染，感染扩散可引起败血症，主要表现为慢性腹痛及胰腺内、外分泌功能不全。

1.3 治疗措施及效果：非手术组患者积极输液治疗，调节水电解质平衡；对患者实行禁食，胃肠减压，吸氧；药物治疗主要为抑制细胞因子毒性和胰腺分泌的药物，改善微循环的药物以及抗生素；并配合中药治疗，以加味大承气汤和清胰汤为主，进行灌胃，每6～7 h一次，每次150～250 mL，并进行夹管30 min。疗程20～45 d，均痊愈出院。手术组患者中血性腹水最多者有3800 mL。有4例患者胰腺呈黑色确定为全部坏死。进行坏死病灶彻底清除，冲洗腹腔，多管流手术。胰床常规用双氧水冲洗至冲洗液清亮为止。最后一次用含庆大霉素40万U的生理盐水200 mL冲洗一次。对5例病情严重的胆囊结石患者，同时切开胆囊，进行胆囊造瘘术。

2 讨 论

目前，国内外研究者对细胞因子等炎性介质的深入研究已证明重症急性胰腺炎是因机体受到各种致病性理化因素的侵袭，引起机体的应激反应，从而表现出超强的全身性炎性反应，进而造成全身多器官功能障碍及损伤。这是造成重症急性胰腺炎患者死亡的主要原因[2]。基于对这一理论研究，以及在长期临床中发现早期手术不能降低该病病死率。现趋于认为，在早期的重症急性胰腺中，应该采取以维护器官功能为主的非手术治疗[3]。我们认为，非手术治疗的目的是维护内环境稳定，保证液体复苏中液体的质和量，防止休克，维护重要器官功能。其治疗目的是缓解患者的腹痛，控制或减缓胰腺坏死区域的持续性扩大，减少并发症的概率。对于手术治疗的患者，以前认为感染性胰坏死是手术绝对指征，本组非手术疗法治愈感染性胰坏死，说明不管胰坏死有无感染，如全身情况较稳定或无明显休克的病例，常可行非手术治疗[4]。对手术期的治疗措施除采用常规综合治疗补液，消炎之外，应尽加大对地塞米松、甲氰咪胍及生长抑素的使用计量。本组有20例患者加大了地塞米松、甲氰咪胍的用量，有13例患者同时应用了生长抑素。其中地塞米松每天25～45 mg，一般应用7～10 d。胰床通常在手术后2～10 d内用含有庆大霉素的生理盐水进行灌洗，每天2次。

因为重症急性胰腺炎发生后，患者常有休克，血红蛋白可高达170 g/L。因此，患者入院后，在24 h内应大剂量进行补液，使内环境改善，调节水和电解质平衡。我们认为按经验3000～4000 mL/d的补液量不能满足机体需要，本文59例患者均加大了补液量，在24 h内补液达8000～12000 mL，效果良好。

通过查阅文献和总结临床经验，口服清胰汤不增加或减少胰液的分泌量[5-6]。我们通过对我院59例患者的观察，也没有发现病情进一步恶化，目前我们认为使用中药治疗胰腺炎是安全可靠的。长期的胃肠外营养支持会使患者并发症大大增加，其原因是肠黏膜屏障受损导致细菌和内霉素移位而促发全身的炎性反应[7]。合理的肠内营养具有符合生理状态，促进肠黏膜细胞增生、修复，减少感染的发生。应当根据患者特点和肠道的功能状况选用恰当的治疗措施，分配好肠内外营养比例，进行个体化治疗。

[1]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治[J].中华外科杂志,2007,45(1):11.

[2]张延龄.全身炎性反应综合[J].国外医学与外科基本问题分册, 1998,25(2):99.

[3]严律南.重症胰腺炎的治疗观点:非手术,手术,个体化[J].中国实用外科杂志,2004,21(1):21.

[4]沈平之,朱五葆,全庆丰.急性坏死胰腺炎的非手术治疗[J].中华肝胆外科杂志,1999,5(2):82.

[5]钟翟,李晓娟.急性重症胰腺炎患者的护理体会[J].吉林医学,2012, 33(3):642.

[6]田伏洲,黎冬喧.急性胰腺炎重症的预防[J].中国实用外科杂志, 1999,19(9):527.

[7]陈宏,贾建国,李非,等.肠内营养对重症急性胰腺炎预后的影响[J].中国临床营养杂志,2006,14(1):37-39.

R576

B

1671-8194（2015）03-0177-01