腹腔镜下子宫骶骨固定术治疗20例子宫脱垂患者的临床观察

张丽莉 谢红斌

（厦门市妇幼保健院妇科，福建 厦门 361000）

腹腔镜下子宫骶骨固定术治疗20例子宫脱垂患者的临床观察

张丽莉 谢红斌

（厦门市妇幼保健院妇科，福建 厦门 361000）

目的探讨腹腔镜下子宫（或阴道）骶骨固定术的临床疗效。方法回顾性分析采用腹腔镜下子宫（或阴道）骶骨固定术的临床病例共20例，并对术后治疗效果随访1年。结果20例均顺利完成手术，平均手术时间120 min，术后1年内无复发。结论腹腔镜下子宫（或）阴道骶骨固定术对年轻、中盆腔脱垂为主的患者可行。腹腔镜手术创伤小、手术安全有效。

腹腔镜；子宫骶骨固定术；子宫脱垂

近年来，随着人群生活质量的提高，因子宫脱垂就医的患者逐渐增多，因此需要手术的患者有年轻化的趋势，通过什么样的手术方式既能纠正脱垂，又能够更好的提高生活质量，是当前临床工作的难题。本文于2011年1月至2012年1月采用腹腔镜下子宫（或阴道）骶骨固定术治疗的20例患者，取得效果较为满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选择2011年1月至2012年1月本院住院子宫脱垂患者20例。患者平均年龄44岁，均为经产妇。子宫脱垂程度按盆腔器官脱垂分度（POP-Q分类法）Ⅱ度7例，Ⅲ度13例。8例患者因要求保留子宫均在全麻下行腹腔镜下子宫骶骨固定术，其中7例患者同时行圆韧带缩短术。12例患者行腹腔镜下全子宫切除术及阴道穹隆骶骨固定术，其中1例因合并压力性尿失禁、阴道前壁脱垂Ⅲ度术中同时行阴道旁侧修补术+耻骨后尿道中段悬吊术。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：术前常规B超排除盆腔异常、泌尿系梗阻，宫颈液基细胞学检查正常。所有患者均进行腹腔镜手术常规准备和肠道准备。

1.2.2 麻醉方法：所有患者均采用全麻。

1.2.3 手术方法：麻醉成功后，行腹腔镜穿刺形成气腹。患者取截石位，探查盆腹腔，辨清膀胱、直肠、输尿管，分离盆腔内的粘连，采用超声刀将腹膜朝纵向打开后，将右侧输尿管分离使其充分暴露，仔细分离暴露骶岬、骶正中动静脉及第一横干静脉，向下延伸剪开子宫直肠腹膜反折，下推直肠，分离右侧直肠侧窝及子宫直肠窝，暴露子宫峡部后壁及宫颈后壁。将嘉美诗网片(美国强生公司生产)剪成”L”型网带，网带上段10 cm部分宽1.5 cm、下段2 cm部分宽3 cm，不保留子宫者网带下段2 cm部分做成前后两片，放入盆腔。用2-0号不吸收缝线将网片的下端前后两片网片缝合于阴道顶端的阴道前后壁上(避免穿透阴道黏膜层)，前后壁各缝合3～4针，若保留子宫，网带下端缝合固定于子宫颈后壁及两侧骶韧带处。

1例患者行子宫骶骨固定术，术后随访发现D点位于棘平，C点位置较低，位于棘下2 cm，影响手术效果，故其余7例要求保留子宫的患者术中同时行圆韧带缩短术，术后效果满意，C点、D点均位于棘平。圆韧带缩短术步骤：腹腔镜下打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈外口处，打开阔韧带前叶，将嘉美诗网片剪成宽1.5 cm、长12 cm、中间宽3 cm的“T”型网带，“T”型网带“I”带下端缝合固定于阴道前穹隆及宫颈前壁，“—”带两侧缝合固定于圆韧带上，同时行双侧圆韧带折叠缝合，用3-0可吸收线关闭腹膜。合并宫颈延长者行宫颈部分切除术。

网片裁剪方法有多种，应根据是否保留子宫、是否合并前盆腔或后盆腔缺陷及脱垂程度裁剪，若阴道前后壁脱垂较重时，下段前后网片需裁剪成宽3 cm、长4～5 cm，并将前网片放置到阴道膀胱间隙，下端达膀胱颈部位;若后壁脱垂明显后网片应放置到阴道直肠间隙，下端达会阴中心腱部位。腹腔内的网片强调腹膜化，网片放置时应无张力，以防网片侵蚀。

记录手术时间、出血量。术后观察不适症状、术后发病率、肠功能恢复、膀胱功能恢复、性功能回复情况。术后每月复查，按POP-Q标准评价治疗效果，达到Ⅱ度为复发。

2 结 果

2.1 手术情况：20例患者均顺利完成手术，手术时间平均为120 min，术中平均失血量100 mL，无手术副损伤，无中转开腹。

2.2 术后情况：术后6 h进流质饮食，无腹胀发生，术后48 h拔出尿管，无排尿困难、尿失禁、尿潴留、大便困难发生。

2.3 治疗效果：术后3个月恢复性生活。术后每月复查一次，共随访1年，无盆腔器官脱垂复发。

3 讨 论

3.1 腹腔镜下子宫骶骨固定术的可行性。子宫（阴道）骶骨固定术优点如下[1]：①对阴道顶端的支持好；②对阴道的干扰少；③对于要求保留子宫的患者，在心理和生理上可增加性生活的满意度；④腹腔镜手术创伤小，恢复快。临床研究表明[2]：与经腹路径相比，优点在于腹腔镜更具有手术创伤小，对腹腔干扰少，术后恢复快，手术成功率高，术后复发率低，术中出血少，术后肠粘连及肠梗阻发生概率小等。特别是能保持盆底组织的完整性及保留子宫[3]。

3.2 子宫骶骨固定术的理论基础：子宫与阴道的盆底支持结构主要有三个水平[4]，主韧带和宫骶韧带复合体为主要支持结构，阴道旁侧支持结构为膀胱宫颈筋膜及直肠筋膜外围软组织支持。子宫脱垂的病因是子宫旁和阴道上方两侧的结缔组织损伤、主韧带和宫骶韧带复合体完整性的缺失，从而导致子宫位置和阴道穹隆位置的下移。

阴道或子宫骶骨固定术主要适合以中盆腔脱垂为主的患者，通过手术恢复解剖改善C、D点。若合并阴道前后壁重度脱垂的患者，术中应同时行阴道旁侧修补，或将网片延伸至阴道前后壁中下段，以加强膀胱宫颈筋膜的支持力，但创伤相对较大。

目前保留子宫的纠正生殖道器官脱垂的手术方式有：曼式手术、子宫骶骨固定术、骶棘韧带固定术和经阴道后路悬吊术。曼式手术简单、出血少，但子宫颈的截除使宫骶韧带和主韧带复合体变短，术后达20%的复发率[5]，还可能会直接影响到以后的妊娠。骶棘韧带固定式为阴道手术，是经阴道把宫颈固定在双侧的骶棘韧带上，避免了开腹手术，术后患者恢复快，术后夫妻的性生活不受影响，但分离技术要求较高，存在血管、神经损伤和直肠周围组织损伤的风险。子宫骶骨固定术把子宫上提到正常解剖位置，其优点可以为患者保留子宫，这样既增加了患者生理上的性生活满意度，同时在心理上也给予了极大的支持。

3.3 子宫骶骨固定术的注意事项：手术是否成功，与术中是否发生严重并发症有关。子宫骶骨固定术可发生的手术并发症主要是血管、输尿管、直肠损伤。最严重的是骶前静脉丛的出血，需立即开腹止血，其止血方法包括纱布填塞、图钉、双极电凝止血等。本文报道的病例，无1例发生周围邻近器官损伤。如何避免骶前血管的损伤，主要是在安全区域缝合。S1椎体盆腔面的前纵韧带可为阴道骶骨固定术的安全缝合位点，在该区域缝合固定为相对安全区域[1,3]：上界位于骶岬下10 mm，下界位于骶岬下方40 mm，水平宽度为15 mm，即为一个30 mm×15 mm的矩形。以骶正中血管为参照点，当骶正中血管居中或偏左时，矩形位于骶正中血管的右侧。当骶正中血管偏右时，矩形位于骶正中血管的左侧。

术中应尽量使网片腹膜化减少术后网片暴露的风险，而术中缝合阴道残端时，应注意缝线不能穿透阴道黏膜层，网片放置一定要悬吊到位，但又无张力状态。

保留子宫能保持子宫颈环及阴道的完整性，若子宫未见异常应尽量保留子宫。因术中子宫骶骨固定网片的下端是固定在宫颈峡部后壁处，术后可有宫颈延长或宫颈前唇脱垂，故术中需注意同时行圆韧带缩短及悬吊，合并宫颈延长者术中，应同时行宫颈部分切除术，提高手术效果。若术中同时行子宫切除术，可将网片下端做成前后两片的倒“Y”型，将下端前后网片分别固定阴道前后壁，可提高合并轻中度的阴道前后壁脱垂患者的治疗效果。合并阴道前后壁重度脱垂者，应用本术式创伤大且治疗效果欠佳，不宜推荐应用骶骨固定术。

总之，子宫骶骨固定术是目前治疗中盆腔缺陷疗效最为肯定的术式之一，腹腔镜手术技术的提高，可在腹腔镜下完成该手术。该手术创伤小，可保留子宫，对患者的症状有很大程度的改善，同时对患者的生活质量也有很显著的提高。但手术时间较长、对医师的技术要求较高，从而限制了广泛应用。

[1]朱兰,郎景和,王文艳.保留子宫的子宫脱垂矫正新术式-子宫骶骨固定术[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(11):697-698.

[2]Ganatra AM,Rozet F,Sanchez-Salas R,et al.The current status of laparoscopic sacrocolpopexy: a review[J].Eur Urol,2009,55(5):1089-1103.

[3]Weber AM.New approaches to surgery for urinary incontinence and pelvic organ prolapse from the laparoscopic perspective[J].Clin Obstet Gynecol,2003,46(1):44-60.

[4]Wei JT,De Lancey JO.Functional anatomy of the pelvic floor and lower urinary tract[J].Clin Obstet Gynecol,2004,47(1):3-17.

[5]Young SB,Daman JJ,Bony LG.Vaginal paravaginal repair: one-year outcomes[J].Am J Obstet Gynecol,2001,185(6):1360-1366.

R711.23

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1671-8194（2015）03-0108-02