维持性血液透析患者动静脉内瘘闭塞的原因分析与干预

陈妙娴

（汕头潮南民生医院血液净化科，广东 汕头 515000）

维持性血液透析患者动静脉内瘘闭塞的原因分析与干预

陈妙娴

（汕头潮南民生医院血液净化科，广东 汕头 515000）

目的探讨尿毒症维持性血液透析患者动静脉内瘘（AVF）闭塞的原因与临床干预。方法选择2008年12月至2012年12月在我院进行维持性血液透析，动静脉内瘘成形术后出现闭塞的26例患者的临床资料进行分析。结果维持性血液透析低血压、超滤和穿刺不适当易导致血栓形成，而动静脉内瘘的早期失效的主要原因为血栓形成。结论引起动静脉内瘘闭塞的原因有多种，在临床上要对症预防、治疗，注重护理，能有效提高患者的生命质量。

维持性血液透析；动静脉内瘘；闭塞

目前，治疗尿毒症患者的有效方法是血液透析，可以帮助患者更好地恢复健康。保证血液透析顺利进行的重要条件是健康的血管通路。动静脉内瘘（Arteriovenous fistula，AVF）是血液透析患者血管通路的首选，是血液透析患者的“生命线”。在内瘘使用的过程中许多原因可导致AVF闭塞，影响透析效果，增加患者的经济负担甚至危及患者生命。因此分析如何保持AVF的功能良好，延长其使用寿命，保证血液透析的充分性具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 对象：选择2008年12月到2012年12月在我院使用AVF进行维持性血液透析的患者共187例，其中男103例，女84例，年龄20～84岁。血液透析时间2个月～8年。原发病：慢性肾小球肾炎98例，糖尿病肾病35例，高血压肾病29例，梗阻肾10例，多囊肾9例，紫癜性肾炎2例，狼疮肾1例，其他3例。所有病例均经桡动脉和头静脉端侧吻合，术前术后都会给患者进行动静脉瘘治疗，自我护理健康教育的具体细节，AVF保护因素的解释，并交代具体注意事项。

1.2 透析方法：AVF术后4～8周开始使用，每周透析2～3次，每次4 h，血流量200～250 mL/min，使用聚砜膜透析器，碳酸盐透析液，流量500 mL/min。在血液透析中使用低分子量肝素和肝素的两种肝素抗凝，每1 h测量一次血压，有低血压的情况需及时处理，给患者输高糖和生理盐水，本身属于贫血患者需要常规使用促红细胞生成素。

2 结 果

使用AVF透析的患者中，功能良好的有161例，发生闭塞26例。其中男性10例，女性16例，年龄26～75岁，透析年龄3个月～6年。闭塞者中，糖尿病肾病患者占32.6%，透析过程中反复低血压者占31.7%，自身血管条件不佳至术后无法使用者占4.7%，高凝因素占11%，压迫不当占5.7%，超滤过渡8%，穿刺后血肿形成6.3%。

3 讨 论

AVF是目前血液透析患者最安全的血管通路，其特点是使用时间长、对心功能影响小、创伤面积小、感染率低。但是由于各种原因，在AVF的使用过程中有可能会发生阻塞。樊晓智、李月红等人的研究报道使用AVF的患者发生内瘘阻塞的时间以最初的3年内多见，阻塞发生率为22.4%。张文贤等研究表明，在第一个一年里，约30%的患者出现AVF阻塞。制约AVF的使用寿命和引起AVF闭塞的原因众多，包括糖尿病及其血管病变、静脉纤细、血栓性静脉炎、血管硬化、过度压迫等。Lazarides指出：影响动静脉内瘘寿命的两个因素是女性和年老。Leapman等的研究资料显示：＞70岁的老年患者AVF的1年的使用率仅40%，糖尿病患者1年的使用率为42%、5年的使用率仅18%。

本组26例AVF闭塞的透析患者中，糖尿病患者占32.6%。糖尿病一直被认为是AVF狭窄的危险因素之一。而Leapman关于糖尿病的研究数据显示：1年病史的患者AVF的使用率42%，5年只有18%，这可能是糖尿病血管病变动脉粥样硬化所引起。透析过程中反复低血压亦是导致AVF闭塞的主要原因之一。当患者出现低血压时，较低血压会致使血流缓慢，因此容易在动静脉内瘘吻合口处形成血栓，进而引起AVF的闭塞。低血压的患者内瘘处血流量过少，血管在反复抽动的过程中对血管壁造成损伤，也会发生AVF闭塞的现象。另外，血压过低导致血管壁内的压力减弱，血管弹性回缩也会跟着减弱，易造成血管断流或血栓形成，也是导致AVF闭塞的发生。透析不充分，太多使超滤膜的转换增加透析间期体质量，加重低血容量，增加血液黏度，促进血栓形成。高脂血症是尿毒症并发症之一，也是导致血液黏度增高、血管硬化、促进血栓形成的重要原因。在定点重复穿刺的临床工作中易造成瘢痕硬结，瘘口的部位，增加血管狭窄和血栓形成，发生穿刺血肿压迫的概率增加，由于处理不当，血管压迫，也容易引起内瘘闭塞。

如何应对AVF阻塞，列出如下对策：①手术前对患者的血管通路进行检测，并做出的正确预计和评价。在K-DOQI指南的2006年修订版中指出：当预计患者1年内需要血液透析治疗或Ccr＜25 mL/min，Scr＞4 mg/dL。在预算患者半年后可能需要进行血液透析时，需要考虑建立AVF，并且在进行AVF术前应当对患者进行充分的评估，检测患者的血管条件，尽量选择弹性好，管壁的厚度大的血管。然而高危患者，需要术前辅助定位，并做好彩色多普勒超声检查，在医师确认需要时可行血管造影。但是，在实际的临床工作中，往往许多患者都会因为某些原因，在已经出现严重肾功能损害才就诊或者已经确诊为尿毒症却也不同意提前行AVF手术，这些患者常常需要采用临时血管通路，且透析效果不佳，这是增加AVF闭塞的一个重要原因。②手术过程中遵循微创性原则。手术操作轻柔，尽可能结扎动、静脉分支，清理干净静脉吻合口处血管外膜，偏细的静脉尽量将其扩张到≥2.5 mm。吻合前用肝素生理盐水冲洗静脉管腔，吻合时避免血管扭曲成角。术后包扎不要过紧，术肢避免压迫、测血压、穿刺。可根据患者情况给予氯吡格雷抗血小板聚集。密切观察AVF的血管杂音情况，如发现杂音消失或局部血肿，立即行彩色超声检查，必要时及时行溶栓治疗或手术取栓术。③正确使用AVF。在内瘘成熟后，才会进行AVF的使用。新的AVF成熟期通常是在术后4～6周，理想的AVF成熟状态应该是静脉充分扩张，管壁肥厚，血管杂音响亮，未见分支。有学者总结出AVF成熟的标志：AVF血流量＞600 mL/min，皮下可见静脉血管直径＞6 mm，血管处在皮下深度＜6 mm，可供穿刺血管60 mm以上，血管边界清晰可见。AVF使用不能太早，特别是高血压、糖尿病患者及老年人，使用前应建立临时性血管通路进行透析，待透析充分成熟后使用。过早使用AVF容易导致局部出血、血肿和感染等并发症，减短AVF的使用寿命。值得注意的是，熟练的穿刺技术对于保证AVF的使用寿命也是是非常重要的。穿刺时避免重复穿刺针点，应采用“阶梯”、“按钮”等方式穿刺。每一次穿刺前，检查并综合评价瘘管。正确选择穿刺部位，动脉穿刺点应离吻合口5～6 cm以上，针尖向吻合口方向穿刺，静脉穿刺点应向心性穿刺，两针之间的距离一般在8～10 cm。穿刺时严格执行无菌操作。透析后正确的压迫方法也是保护AVF重要环节之一。透析后加压力度以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜，时间一般为15～20 mim。④AVF患者的健康宣教。对患者及家属讲解如何保护AVF及AVF的重要性。造瘘侧手臂不能受压，避免持重物，禁止在造瘘侧手臂量血压及静脉穿刺采血、给药。适当活动造瘘侧手臂，如捏皮球等。对局部渗血形成皮下血肿者，可嘱患者用50%硫酸镁湿敷[1]。如果有出现皮下硬节或血管较硬的情况，可用喜疗妥软膏涂抹患处。医师需教会患者自我判断AVF通畅的方法，即用非手术侧手触摸手术侧的吻合口，如扪及震颤说明通畅；患者还可选择听诊器来判别，当听到血管内明显杂音说明AVF通畅，如果震颤，杂音消失，有压痛瘘，应及时到医院查看。同时，应加强饮食管理，在透析间期重视患者的饮食和进水控制。每次透析间期体质量不超过总重量的5%，避免超滤过渡。另外，因维持性血液透析患者的治病疗程较长，预后差，患者长时间的担心医药费用，受疾病的折磨，身心受困，易产生焦虑甚至绝望的情绪。这个时候医护人员可以帮助患者及家属要正确认识疾病，不能自暴自弃，帮助他们树立信心，使其能更好配合医护人员的治疗护理工作，有效提高患者的生命质量。

[1]陈万美.自体动静脉内瘘闭塞的原因分析及对策[J].护士进修杂志,2010,25(18):1718.

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1671-8194（2015）03-0074-02