小儿急性呼吸衰竭机械通气治疗的临床分析

黄 斌，李贵才，杨 喆，蔡 杰，吴淑庄

(南方医科大学附属潮州市中心医院儿二科，广东 潮州 521021)

小儿急性呼吸衰竭机械通气治疗的临床分析

黄 斌，李贵才，杨 喆，蔡 杰，吴淑庄

(南方医科大学附属潮州市中心医院儿二科，广东 潮州 521021)

目的 研究急性呼吸衰竭(ARF)患儿实施无创正压机械通气(NIPPV)治疗的疗效影响因素。方法 回顾性分析自2010年2月至2013年12月的187例ARF患儿临床资料，依据NIPPV治疗的成功与否将患儿分为成功组(n=117)与非成功组(n=70例)，采取单因素及Logistic回归对患儿临床资料予以分析。结果 NIPPV治疗的成功率是62.6%(117/187)。其中成功组实施治疗1小时后的PaCO2值同治疗前相较明显下降，呈显著差异(t=9.1079，P<0.01)，非成功组实施治疗1小时后的PaCO2值同治疗前相较，无统计学差异(t=1.8167，P>0.05)。经单因素分析，同NIPPV实施治疗后效果相关的因素包括治疗1小时后患儿PaCO2值(t=-6.295，P<0.05)、APACHEⅡ的评分(t=-6.443，P<0.05)、呼吸指数(t=1.229，P<0.05)、治疗前的PaCO2值(t=-2.122，P<0.05)、神经源性的肺水肿(χ2=6.869，P<0.05)、间质性肺病(χ2=5.485，P<0.05)。Logistic多因素回归分析显示：治疗1小时后的PaCO2值(95%CI：0.845～0.958)、APACHEⅡ的评分(95%CI：0.281～0.711)、呼吸指数(95%CI：0.001～0.323)、神经源性的肺水肿(95%CI：4.137～6107.726)，均具有统计学意义(均P<0.05)。结论 对ARF患儿实施抢救应用NIPPV治疗时，需避免或者及时处理能够影响疗效的危险因素，可提高治疗的成功率。

小儿急性呼吸衰竭；机械通气；无创正压；危险因素；疗效

急性的呼吸衰竭(acute respiratory failure，ARF)为临床比较多见的一种呼吸系统危急重症，临床发病率以及病死率目前仍较高，为导致小儿死亡最重要的原因[1]。无创正压机械通气(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)主要指的是经无创方式(包括口鼻面罩，以及鼻罩甚至全面罩)使患者通过正压呼吸机的作用完成辅助通气，该法已经成为目前对急性呼衰患者进行治疗中比较常用的一种手段[2]。本文回顾分析自2010年2月至2013年12月，南方医科大学附属潮州市中心医院儿二科治疗的187例ARF患儿临床资料，旨在研究ARF患儿实施NIPPV治疗的影响因素。为提高临床治疗效果提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2010年2月至2013年12月以来，于本科治疗的187例ARF患儿临床资料，其中有男性患儿119例，女性患儿68例，患儿年龄最大为11岁，最小为5个月，平均年龄为(3.85±3.13)岁，其中有78例患重症肺炎，33例为支气管哮喘急性发作，22例为神经源性的肺水肿(由重症的手足口病所致)，有24例为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(由脓毒血症所致)，有16例为间质性肺病，有14例为急性心源性肺水肿。依据NIPPV治疗的成功与否将患儿分为成功组(n=117)与非成功组(n=70例)。

1.2 纳入标准

①患儿出现明显的呼吸困难，并且呼吸辅助肌已经参与患儿呼吸运动，可出现胸腹的矛盾运动；②患儿于室内空气吸入状态下动脉氧分压(PaO2)值低于60mmHg，动脉二氧化碳分压(PaCO2)值高于50mmHg；③患儿血氧饱和度(SpO2)值低于90%也入选。

1.3 排除标准

①已出现严重的意识障碍、呼吸心跳已经停止者；②心律失常不能够纠正者；③出现不稳定的血流动力学指标者；④出现进行性的低血容量者；⑤不具咳痰自主能力需气管插管才能将大量分泌物予以清除者；⑥气道出现机械性梗阻者；⑦排除纵隔气肿以及气胸未实施引流者；⑧上消化道出现大出血者；⑨严重的腹胀以及肠梗阻者；⑩由于面部畸形以及颌面部的损伤导致无法进行安放面罩者。

1.4 治疗

1.4.1 基础治疗

出现ARF的全部患儿在入院后即实施原发病的针对性治疗，对重症肺炎患儿应用抗生素进行经验治疗及丙种球蛋白治疗；对支气管哮喘急性发作的患儿应用糖皮质激素雾化吸入以达到平喘；对神经源性肺水肿患儿予以丙种球蛋白与甲基强的松进行冲击治疗；对间质性肺病患儿应用糖皮质激素；对心源性肺水肿应用正性肌力类药物，以及利尿药和血管扩张剂。

1.4.2 无创正压机械通气

采用面罩同呼吸机连接，并且保证各步骤之间的紧密衔接，同时鼓励并指导患儿配合。首先将温湿化器打开，使患儿呈半卧位，其头部抬高大于30°，并使上呼吸道时刻保持通畅，将准备好的面罩(与患儿脸型匹配)，予以佩带达漏气量呈最小为宜。之后使面罩能够正确放置在患儿的面部，同时以头带对面罩进行固定，需避免头带的张力偏高，在头带下至少可插进2根手指为宜，之后将呼吸机开动并使面罩同呼吸机的管路连接；对呼吸机参数进行调整，其中压力支持通气+同步间歇指令同期(PSV+SIMV)，达到潮气量在每公斤体重7mL以上，其气道峰压在30cmH2O以下，其呼气末正压保持在2～6cmH2O，达到SpO2在90%以上的状态，其呼吸机的给氧浓度可尽量低于60%。

1.5 治疗失败的判定标准

患儿出现意识障碍同治疗前相比，呈恶化状态甚至昏迷；患儿呼吸困难的症状未见好转甚至加重；患儿动脉血气的指标未见改善，PaO2值同治疗前相比反而下降，或PaCO2值同治疗前相比反而上升，或SaO2未见改善甚至下降。治疗患儿中共有70例出现上述情况，治疗失败，纳入非成功组。

1.6 统计学方法

选择SPSS 19.0软件对临床数据予以统计学处理。其计量资料选择均数±标准差来表示，计量资料选择t检验，计数资料选择χ2检验。采取Logistic回归分析对患儿临床资料予以分析，P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组基本资料的对比分析

本研究结果表明，NIPPV治疗的成功率是62.6%(117/187)。其中成功组实施治疗1小时后的PaCO2值同治疗前相较明显下降，呈显著差异(t=9.1079，P<0.01)，非成功组实施治疗1小时后的PaCO2值同治疗前相较，无统计学差异(t=1.8167，P>0.05)，见表1。

2.2 两组治疗前后的单因素分析

经单因素分析，同NIPPV实施治疗后效果相关的因素包括治疗1小时后患儿PaCO2值(t=-6.295，P<0.05)、患儿APACHEⅡ的评分(t=-6.443，P<0.05)、呼吸指数(t=1.229，P<0.05)、治疗前的PaCO2值(t=-2.122，P<0.05)、神经源性的肺水肿(χ2=6.869，P<0.05)、间质性肺病(χ2=5.485，P<0.05)，见表2。

2.3 无创正压机械通气治疗效果的多因素分析

将各因素间的干扰项去除后，同NIPPV治疗仍然相关的因素包括：治疗1小时后的PaCO2值(95%CI：0.845～0.958)、APACHEⅡ的评分(95%CI：0.281～0.711)、呼吸指数(95%CI：0.001～0.323)、神经源性的肺水肿(95%CI：4.137～6107.726)，均具有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

3 讨论

3.1 无创正压机械通气治疗急性呼吸衰竭简介

目前ARF为儿科临床比较常见的呼吸系统危急重症，患儿病因多由于肺部严重感染、间质性肺疾病，急性心源肺水肿、ARDS、神经源性肺水肿，以及支气管哮喘的急性发作等疾病引起。据文献报道，NIPPV应用能够在急诊以及急救过程当中起到重要作用，但也会由某些疾病因素影响到对呼吸衰竭的支持，从而降低气管的插管率，影响通气以及氧合状态等[3]。NIPPV应用也可能会干扰对患儿气管插管治疗时机的正确判断，导致IPPV的实施不及时，影响治疗的效果。该项治疗适用于成人，但儿科临床的应用报道仍较少，因此需对影响治疗的因素进行探讨，以期达到对急性呼衰患儿及时施治的目的。

3.2 无创正压机械通气治疗与急性呼吸衰竭原发病分析

对ARF患儿应用NIPPV进行早期治疗，其成功与否同ARF的原发病因有着必然联系。在目前的研究结果中不难看出，任何基础疾病引发的ARF，应用NIPPV进行治疗时，其成功与否，均与患者个体化差异有关，因此总结基础疾病以及个体化差异因素，就显得尤为重要。

3.2.1 既往资料中急性呼吸衰竭原发病的治疗情况分析

据文献报道，应用NIPPV对ARF患儿进行治疗的失败率达到30%以上，其中患儿多系社区获得性肺炎以及ARDS[4]。而Neligan等[5]在文献中提出，ARF患儿常规治疗联合NIPPV应用后，临床效果较为显著。Antonelli等(2001年)提到，以NIPPV对急性低氧血症导致的呼吸衰竭患者进行治疗，共治疗354例，有108例出现治疗失败情况，其失败率达到30%，而ARDS的插管率较高，达到51%，并且社区获得性肺炎患者插管率也达到了50%，但急性心源性的肺水肿患者插管率最低，仅为10%，此外肺挫伤患者的插管率也仅为18%，从上述结果中不难看出，该项治疗同患者的呼吸衰竭基础病因密切相关。

3.2.1 本研究中急性呼吸衰竭患儿的原发病及其治疗情况分析

而本文研究中，非成功组同成功组相比较，可以看出，应用NIPPV对ARF患儿进行治疗，其成功率达到62.6%，这提示该项治疗手段在儿科临床确实具备一定的推广价值。在本文研究中还发现，采取NIPPV进行治疗的非成功组患儿中，其间质性肺病、神经源性肺水肿要显著多于成功组。由于间质性肺病主要是患儿肺泡膜的厚度增加以及肺泡膜的面积减少，进而导致肺容积的减低，出现肺泡塌陷，引发通气与血流的比例失调，最终出现低氧血症的加重状态，治疗目的主要是促进患儿塌陷肺泡的复张，并改善通气与血流的比例，这往往需要实施呼气末正压通气(PEEP)的高水平治疗才能完成；而神经源性的肺水肿主要由于患儿脑干的病变，以及颅内压增高，导致其视丘下部以及延髓孤束核的功能出现紊乱，患儿机体出现应激反应引发交感神经过度兴奋，最终出现全身性血管收缩，其血流动力学也发生急剧变化，患儿体循环的阻力不断增加，引起左心室射血减少，患儿体循环内的大量血液可以进入肺循环中，并且大量液体于肺组织间隙当中潴留，导致肺水肿发生，如果病情严重者还可导致肺出血，而想要控制患儿肺水肿以及肺出血，还是需要PEEP的高水平治疗才能够完成；如果NIPPV应用于患儿的临床治疗时，其面罩达不到确切的封闭状态，可能会出现漏气情况，如果气道压力仅在20cmH2O情况下，则致使PEEP也不能达到高水平治疗；如果NIPPV应用后，其低压以及高压均出现限制，同样不能够达到高气道压力的状态，使得肺复张不能够实现，因此导致较高的失败率。本研究显示，患儿神经源性肺水肿是应用NIPPV进行治疗导致失败的影响因素之一，所以神经源性肺水肿引发的ARF治疗时不应该以NIPPV作为首选。

综上所述，对ARF患儿实施抢救应用NIPPV治疗时，需避免或者及时处理能够影响疗效的危险因素，可提高治疗的成功率。

[1]Knox N, Chinwe O, Themba N,etal. Relationship between intubation rate and continuous positive airway pressure therapy in the prehospital setting[J].World J Emerg Med,2015,6(1):60-66.

[2]Kato T, Suda S, Kasai T. Positive airway pressure therapy for heart failure[J]. World J Cardiol,2014,6(11):1175-1191.

[3]Karcz M K, Papadakos P J. Noninvasive ventilation in trauma[J]. World J Crit Care Med,2015,4(1):47-54.

[4]张笃飞,廖锋,曾霞,等.无创正压机械通气治疗小儿急性呼吸衰竭的临床研究[J].海南医学,2013,24(15):2224-2227.

[5]Neligan P J. Postoperative noninvasive ventilation[J]. Anesthesiol Clin,2012,30(3): 495-511.

[专业责任编辑：候 伟]

Clinical analysis of mechanical ventilation for children with acute respiratory failure

HUANG Bin, LI Gui-cai, YANG Zhe, CAI Jie, WU Shu-zhuang

(AffiliatedChaozhouCentralHospitalofSouthernMedicalUniversity,GuangdongChaozhou521021,China)

Objective To study the influencing factors of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) for children with acute respiratory failure (ARF). Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data of 187 children with ARF treated during the period of February 2010 to December 2013, and the cases were divided into success group (n=117) and non-success group (n=70) according to NIPPV treatment results. Univariate and Logistic regression analysis were conducted on clinical data. Results In this study, NIPPV treatment successful rate was 62.6% (117/187). Compared with that before therapy, PaCO2value declined significantly one hour after therapy in success group (t=9.1079,P<0.01), but it was not obviously different after therapy in non-success group (t=1.8167,P>0.05). Univariate analysis showed that the influencing factors of NIPPV efficacy were PaCO2value one hour after therapy (t=-6.295,P<0.05), APACHE Ⅱ score (t=-6.443,P<0.05), respiratory index (t=1.229,P<0.05), PaCO2value before treatment (t=-2.122,P<0.05), neurogenic pulmonary edema (χ2=6.869,P<0.05) and interstitial lung disease (χ2=5.485,P<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that treatment results were correlated with PaCO2value one hour after therapy (95%CI:0.845-0.958), APACHE Ⅱ score (95%CI:0.281-0.711), respiratory index (95%CI: 0.001-0.323) and neurogenic pulmonary edema (95%CI:4.137-6107.726) with statistical significance (allP<0.05). Conclusion In the implementation of NIPPV for children with ARF, risk factors affecting therapeutic efficacy should be avoided or timely treated, which can improve the successful rate of therapy.

children acute respiratory failure; mechanical ventilation; non-invasive positive pressure; risk factors; therapeutic efficacy

2014-12-10

黄 斌(1980-)，男，主治医师，在读硕士，主要从事儿科疾病诊疗工作。

李贵才，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.030

R725.6

A

1673-5293(2015)06-1204-03