孔立教授治疗慢性心力衰竭经验举隅

代洪彬 董丽霞

山东中医药大学，山东 济南 250014

孔立教授治疗慢性心力衰竭经验举隅

代洪彬 董丽霞

山东中医药大学，山东 济南 250014

孔立教授根据传统中医辨证论治思想，结合临床实践，通过虚实辨证、脏腑辨证，用补气养心、温补心阳、祛痰化瘀、补血养心及滋补肝肾等治法，随证治疗慢性心力衰竭，收效良好。

慢性心力衰竭；中医病机；辨证论治；孔立

孔立教授乃山东省中医治疗急危重症的创始人之一，为山东省名中医，从医30余载，学验俱丰，积累了中医治疗急危重症的丰富临床经验，尤以慢性心力衰竭见长。慢性心力衰竭是由于各种器质性或者功能性心脏疾病导致的以心室收缩或舒张功能受损为特征的一组临床综合征，是各种原因心脏疾病的终末阶段。慢性心力衰竭主要是由心气亏虚、心阳不振、痰瘀互结、心血不足、肝肾亏虚所致，病情复杂，且预后较差，是心血管疾病最主要的死因之一。中医药治疗心衰有着悠久的历史和良好的疗效，结合临床辨证施治可延缓疾病进展、改善心衰患者的生活质量。

1 病因病机

传统中医中虽然没有明确的提出慢性心力衰竭的病名，但根据其症状，大多属于中医 “心悸”、“胸痹”、“咳喘”、“水肿”的范畴。《急诊内科学》［1］从西医角度提出慢性心衰主要由心肌功能异常、瓣膜异常、心包疾病或心律失常等原因引起，如冠心病、高血压病、心肌病、瓣膜病变、心包疾病等。根据中医基础理论，慢性心力衰竭主要为心系疾病，心主血脉，指心有主管血脉和推动血液循行于脉中的作用，心脉相连，形成一个密闭的系统，成为血液循环的枢纽。心脏不停地搏动，推动血液在全身脉管中循环无端，周流不息，为血液循环的动力。 《医学入门·脏腑》［1］中提到 “人心动，则血行于诸经，…是心主血也”。由此可见，心脏、脉和血液所构成的这个相对独立系统的生理功能，都为心之所主，都依赖于心脏的正常搏动，也就是心阳的充沛与心血的充盈。当心气亏虚、心阳不振或心血不足，均会引起全身血液循环障碍，故产生痰饮、水饮、瘀血等病理产物，使病情进一步恶化，最终出现胸闷、憋喘、乏力、困倦、心慌、水肿、少尿等慢性心力衰竭症状。

2 辨证要点

应首辨虚实，虚者是指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血等阻滞。其病位在心，但心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损，其他脏腑病变亦可直接或间接影响心之功能，因此，临床上亦应辨清心脏与它脏的病变情况，以决定治疗的轻重缓急。

3 治疗原则

结合 《充血心力衰竭的中医病机探讨》［3］、《充血性心力衰竭中医证候的临床回顾性调查研究》［4］中总结出的慢性心力衰竭的中医症候分型及临床治疗经验，本病在治疗时应分虚实论。虚者分别给予补气、养血、温阳、滋阴；实证则应予祛痰、利水、活血、化瘀。但本病多以虚实夹杂为多见，其虚实的主次、缓急各不相同，故治疗时应当有所兼顾。孔立教授善用补气养心、温补心阳、补血养心、祛痰化瘀、滋补肝肾等治法对症治疗。

4 对症治疗

4.1 轻者补气养心 心气亏虚是慢性心力衰竭发生的根本原因。心气虚衰则心中空虚惕惕而动则心慌、心率加快；心气不足则胸中宗气运转无力则胸闷、气短、出现不同程度的呼吸困难；劳累耗气则乏力、困倦、运动耐量降低；气虚卫外不固则汗多；气虚血运无力，不能上荣则舌面淡白。孔立教授以益气养心为原则，采用七福饮加减，方药：党参、白术、炙甘草、熟地、当归、远志、酸枣仁等。方中党参、白术益气健脾；熟地、当归补血活血；远志、酸枣仁养心益智安神。体虚多汗者可加黄芪、浮小麦，尿少水肿者加茯苓、泽泻、薏苡仁。

4.2 兼顾温补心阳 心阳不振是在心气亏虚基础上出现的虚寒症状，是病情的进一步恶化。由于气虚及阳，阳虚不能温煦肢体，故兼见畏寒肢冷；若心阳衰败而暴脱，阳气衰亡不能温外则冷汗淋漓；不能温煦肢体则四肢厥冷；继续恶化则阳亡宗气骤泄，心神涣散而出现呼吸微弱、神志模糊，甚至昏迷。因而治疗上孔立教授以补益阳气、温振心阳为主，采用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，方药：桂枝、甘草、龙骨、牡蛎。方中桂枝辛温，甘草甘温，二药合用，辛甘化阳，能温复心阳；龙骨、牡蛎同用固涩潜阳，收敛浮越之心阳，安神止烦。可酌加黄芪、党参益气助阳，夜交藤、远志安神。

4.3 善用祛痰化瘀 慢性心力衰竭在疾病发展过程中会出现痰饮、水饮、瘀血等病理产物，加重疾病恶化。“气能行血”、“气能行津”，血液的正常灌注及其濡养功能的发挥、津液的正常运行均依赖于心气的推动；心之阳气不足则推动血液、津液运行的力量减弱，故而直接影响全身血液、津液的周流运行，出现痰饮、水饮、瘀血等病理产物，并进一步导致痰瘀互结甚至水凌心肺，出现低位凹陷性水肿、胸腔积液、肝淤血肿大以及颈静脉搏动征等。因此治疗上则应兼顾温阳利水、活血化瘀，孔立教授在辨证论治的过程中，善用温阳利水、活血化瘀的药物，如：茯苓、桂枝、白术、桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、当归、生地、炙甘草。

4.4 勿忘补血养心 孔立教授总结多年临床案例，发现部分慢性心力衰竭患者病因为心血不足，主要表现为西医之低血容量性心力衰竭。心主神志，心血不足则心失所养，致使心动不安，出现心悸、心率加快。神失濡养，致心神不宁，出现神志模糊、甚至昏迷。对于本证，孔立教授以补血养心、益气安神为原则，采用归脾汤加减，方药：当归、龙眼肉、黄芪、党参、白术、茯神、远志、酸枣仁、木香、炙甘草。方中黄芪、党参甘温，补脾益气以生血；白术、甘草使气旺而血生；当归、龙眼肉补血养心；茯神、酸枣仁、远志宁心安神；木香辛香而散，理气醒脾，与益气健脾药相配，复中焦运化之功，又防大量益气补血药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻；生姜、大枣调和脾胃，以资化源。

4.5 巧于滋补肝肾 心主血而肝藏血，心主神志而肝主疏泄，心与肝之间的关系，主要表现在血液和神志两个方面。心肝功能协调平衡，则气机条畅，血液运行通条；当心气亏虚或心血不足时，便会影响肝之功能，出现肝系瘀阻经络的病症。另一方面，心居上属火，肾在下属水，心肾之间相互依存、相互制约，维持机体阴阳、水火、精血的动态平衡；当心阳不足时，心火不足以下降于肾，不能与肾阳共同温煦肾阴，因而出现阴寒内盛，全身机体机能极度降低，血行瘀滞，水气内停等病变；而当心阴不振时，则虚火内扰，耗伤肾阴，不能上制心火，水火失济，心肾不交，出现心慌、头晕等。在临床上，孔立教授认为由于在慢性心衰的晚期出现了痰饮、水饮、瘀血等病理产物，掩盖了肝肾亏虚的主症，临床上对于肝肾的施治往往被忽视。故对于慢性心衰晚期患者，主张从虚实入手，活血利水之时勿忘辨证肝肾之亏虚，对于存在肝肾亏虚的患者，应增加滋补肝肾药物以固本培元，常用药物：熟地、龟板胶、知母、黄柏、枸杞子、山茱萸、杜仲、党参、鹿角胶、龟板胶。

5 典型病例

患者，女，69岁，因 “胸闷、憋气，不能缓解”入院，入院后给予高流量吸氧、持续心电监测及血氧饱和度监测：HR 86～96次／分，BP 117～152／63～78mmHg，SPO290%～95%，查心电图示：ST－T段改变。听诊双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，双肺散在细小湿罗音。检查：脑钠素：6488pg／m l；血清肌钙蛋白：1.1ng／ml。心脏彩超回示：节段性室壁运动异常；二尖瓣重度关闭不全；三尖瓣中度关闭不全；主动脉瓣钙化。诊断：慢性心功能衰竭急性失代偿；冠状动脉粥样硬化性心脏病；二尖瓣重度关闭不全；高血压病；肺炎。查体：患者自诉胸闷，时有憋气、胸痛，乏力，周身水肿，纳呆，眠差，少尿，大便量少，舌红胖大，苔白，舌边瘀点，脉沉细弱。中医诊断：心衰病 （心气亏虚，瘀阻血脉）；胸痹；喘证；眩晕。治法：益气养心，祛瘀通脉。方药：党参30g，白术15g，熟地15g，当归15g，远志15g，酸枣仁12g，丹参15g，木香12g，炙甘草6g，杜仲12g，泽泻15g。方中党参、白术健脾益气；远志、酸枣仁养心益智安神；熟地、当归、丹参补血而不忘活血，七药合用，益气补血，养心安神；木香理气醒脾又防益气补血药滋腻碍胃；泽泻利水渗湿而消水肿，加用杜仲滋补肝肾以固本培元；炙甘草通阳复脉而又调和诸药。嘱患者水煎服，日一剂。服药一周后，患者尿量增加，水肿减轻，嘱患者继服。三月后，患者自诉偶有胸闷、憋气，乏力减轻，纳可，二便可，全身症状明显减轻。复查：脑钠素：459g／ml；血清肌钙蛋白：0.3ng／ml。

［1］张文武.急诊内科学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2012：8.［2］李梃.医学入门［M］.北京：人民卫生出版社，2006：11.

［3］李瑞.充血心力衰竭的中医病机探讨［J］.现代中医药，2003，23（1）：13－14.

［4］贺泽龙，郭振球.充血性心力衰竭中医证候的临床回顾性调查研究［J］.湖南中医学院学报，2003，（5）：33－36.

R541.6

A

1007－8517（2015）17－0055－02

2015.06.05）

代洪彬（1989－），男，满族，研究生在读，研究方向：中西医结合急危重症方向，E－mail：2807035403＠qq.com