异位妊娠的药物保守治疗

王　庚

（中心医院 妇产科，辽宁 本溪 117000）

异位妊娠的药物保守治疗

王庚

（中心医院 妇产科，辽宁 本溪 117000）

异位妊娠是育龄妇女生命安全的头等大敌，其发病率呈现逐年上升趋势。伴随医学技术的快速发展，血清HCG检测技术以及阴道超声技术等先进的妇科检查技术的相继出现，适龄妇女中的异位妊娠患者进行早期诊治已经成为现实。但异位妊娠患者中未婚未育人群的比例逐年递增，迫使医师必须设法保护患者生殖系统的完整性和生理功能的正常性。因此，对于异位妊娠的药物保守治疗成为临床界普遍热议的话题。本文以此为研究背景，通过对药物保守治疗应对异位妊娠的可行性探讨，以期为异位妊娠的治疗方案寻求合理化出路。

异位妊娠；药物保守治疗；甲氨蝶蛉；米非司酮

1　资料与方法

1.1临床资料：随机选择年龄段在19～42岁，所有患者均符合异位妊娠的相关诊断标准，并经过权威医师确诊。根据患者临床反应，将其随机分为观察组和对照组。

1.2观察方法：“甲氨蝶呤50 mg单次肌内注射配合米非司酮片50 mg每天2次口服3 d，7d为1个疗程。在治疗第4天和第7天测血HCG异位妊娠药物保守治疗成败的相关因素分析值，若血HCG第7天后不下降或下降＜15%，重复给予MTX 50 mg肌内注射。治疗期间，应用B型超声和血HCG进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物不良反应。”［1］在此过程中，医师应仔细记录患者入院后的相关检查指标，包括：患者生命体征的相关变化指标、患者出现腹痛及腹部不适的时间与频率、患者每次血清HCG检测数值、患者肝肾功能检查数值、患者B超检查数值等。

1.3结论：患者血清HCG水平、B超显示盆腔包块直径是制约异位妊娠药物保守治疗的关键性成败因素。换言之，患者血清HCG水平越高、B超显示盆腔包块越大，异位妊娠药物保守治疗成功率越低；患者的血清HCG水平越低、B超显示盆腔包块越小，异位妊娠药物保守治疗成功率越高。总之，异位妊娠的发生是多种因素综合作用的结果，与生殖系统的感染、流产、输卵管手术、异位妊娠史、剖宫产术及紧急避孕等因素有关。

2　关于异位妊娠药物保守治疗可行性问题的学理讨论

异位妊娠（extrauterine pregnancy，EP）是当前妇产科最多发的孕产妇急腹症之一，严重威胁着适龄妇女生育过程的生命健康，并且其发病率呈现逐年上升势头。近年来，伴随着医学技术的飞速发展，很多异位妊娠患者能够极早的获得病症确认和对症治疗。因此，人们普遍对异位妊娠的临床治疗要求从以往的保住患者生命，转化和提升为保护患者生殖系统的完整性和生育功能的正常性。对于异位妊娠的诊断确认过程一般包括：患者既往病史的询问、患者临床体征的不间断观测以及运用先进医疗设备对患者进行B超等指数的检查和观测。

众所周知，患者罹患异位妊娠病症经常伴随三种典型的临床症候，即：停经、腹痛以及阴道流血。患者伴随较长时间的停经的同时，会时常感到盆腹腔的下腹部发生剧烈疼痛。倘若患者的腹腔积血量过大多时，膈肌受到刺激还有可能进一步引发患者胸痛及肩部不明原因的持续疼痛，并且严重的还有可能出现晕厥或者休克等临床症状。如果医师怀疑患者的下腹部疼痛系由于积血导致，可责成其进行后穹隆穿刺检查。当然，此种检查方法也存在一定程度的局限性。如果患者曾患有盆腔炎、子宫内膜异位症等，可能会因为其子宫直肠凹陷不明显导致检查结果不确定，不具备典型性。对于患有异位妊娠的患者，其实验室检查方法主要包括妊娠试验、血清孕酮水平测定等。需要指出的是，异位妊娠患者、宫内妊娠的流产患者以及正常宫内妊娠的患者有时会出现HCG水平交叉叠加、错综复杂的临床症候，因此更应当对其进行细致严密的临床时时观察。

目前，临床学界倡导使用药物保守治疗方法对异位妊娠实施临床医治。对于药物治疗而言，如果患者出现明显剧烈的腹部疼痛或者肝肾功能损坏或者凝血机制缺陷障碍等临床症状，这就意味着患者出现药物治疗方案的禁忌证状。为此，医师应当考虑更换治疗方案或者改变用药等。对于异位妊娠的药物保守治疗，其用药方案较多。但是，临床通行做法主要是甲氨喋呤联合米非司酮来治疗异位妊娠病症，即：“甲氨喋呤用量从总量50 mg到50 mg/m2不等，用药方法分为单次给药和重复多次给药：用药途径从局部给药到全身给药。米非司酮的用药方案更为繁多，用药剂量从100～600 mg，用药方法有单次口服及多次口服［2］。”如果单纯的药物性保守治疗效果不佳，医师还可以考虑为异位妊娠患者采取以药物治疗为主配合手术治疗的方案。治疗异位妊娠的辅助性术式主要包括：有腹腔镜下手术和开腹手术。而具体的手术方式也可以采取保守型的异位妊娠清除术方案和根治性的患者输卵管切除术。腹腔镜手术的优势在于患者切除处的创口较小，恢复较快，疼痛感较轻，住院就诊时间较短，汇集诊断治疗于一身等，因此在临床案例当中广泛受到患者的信赖和适用。腹腔镜手术可以在不破坏患者盆腔内部环境的条件下进行手术治疗，排除患者腹腔内部的积血，减少患者肠粘连等不良症状的发生，难怪临床界普遍认为腹腔镜手术术后的宫内妊娠率更高而且异位妊娠复发率更低。保守型的异位妊娠清除术主要是清除异位妊娠病灶，对于发生病变的根源的输卵管仍然保留，这就给术后的异位妊娠的复发提供潜在的可能性。因此，对于保守型的异位妊娠切除术最主要的局限性就是医学治疗的不彻底和易复发。在异位妊娠的保守型清除术过程中，医师应当对患者盆腔粘连部位进行适度的松解，伞端闭锁行造口术，以便大幅度增加患者的正常宫内妊娠率。很多学者认为异位妊娠的复发概率与患者既往的盆腔炎症、不孕不育、输卵管堵塞等病史相关，但这需要进一步的医学实证去论证。对于患者进行保守型的异位妊娠清除手术并不会影响其术后的受孕概率，只要患者不存在既往病史的不良记录，基本上术后很快就能正常受孕生育。而对于部分存在既往病史的患者，比如部分患者存在轻度的输卵管粘连问题，只要医师在手术过程中为其松解粘连的盆腔组织，基本上可以使患者恢复正常的盆腔解剖结构，改善其不良的生殖状态，确保其术后及时受孕。针对部分未生育而需保留病变处输卵管的异位妊娠患者，医师可以尝试着在手术过程中以美兰液体进行疏通，以确定患者双侧输卵管的通畅。为防止患者术后输卵管的粘连，医师应当事先做好医嘱，确保患者术后及时进行输卵管通液。这样，只要患者术后正常恢复月经，其安全受孕妊娠是不存在问题的。如果患者存在输卵管严重病变，并且曾经多次出现过异位妊娠、不孕不育、盆腔炎等妇科疾病史的，医师可以尝试性的为患者进行双侧输卵管切除术。在此情况下，医师要及时为患者进行早期IVF助孕以提高宫内妊娠的机会并减低高发的异位妊娠概率。而开腹手术则应当是在患者处于紧急状态之下或者缺失腹腔镜的情况下才实施的。通常情况下，开腹手术的术式包括输卵管切除、输卵管开窗、输卵管妊娠胚胎挤出术。“研究表明，开腹手术与腹腔镜手术在手术时间与住院日方面无显著差异，而术中出血量、输血率、保留尿管天数、肛门排气时间、术后镇痛剂、抗生素应用、恢复工作和生活情况均为腹腔镜优于开腹手术。但开腹手术因其费用低还是受部分患者青睐。因此，两种手术途径还是应根据患者各方面的情况进行个体化选择。”［3］总之，异位妊娠药物保守治疗成败的影响因素主要是血清HCG水平以及B超显示盆腔包块大小。至于患者的年龄、孕产次、停经天数、腹痛情况、盆腔积液量等因素基本上与药物保守治疗成败无关。在患者各项生命体征平稳的临床观察状态之下，B超等医学设备检查出的子宫直肠陷凹积液数量的多少对异位妊娠患者的药物保守治疗效果不存在太大程度的影响。此外，异位妊娠患者出现腹痛的程度和频率也与临床方面的药物保守治疗方案之间不存在明显的关联性，其成功率基本不受患者腹痛因素的影响。其实，患者出现腹痛以及各种腹部的不适应证状主要是由于患者个体耐受力不同或个体精神作用差异所致，在不同的患者之间腹部痛感的体现具有较大的主观差异性。

3　结 语

针对异位妊娠的临床药物保守治疗而言，医师应当严格掌握患者的临床症候及其相关原因，在综合分析和权衡利弊的基础上尽量保留患者的生育功能，以提高患者愈后的生殖系统的完整性和生理功能的正常性。

［1］ 张琰，史欣.米非司酮联合甲氨喋呤保守治疗宫外孕81例［J］.第四军医大学学报，2005，26（19）：1818-1819.

［2］ 文彩玲.联合用药保守治疗异位妊娠46例临床分析［J］.中国妇幼保健，2005，20：843.

［3］ 吴国光，朱玲，刘颖.重复异位妊娠发病的相关因素分析［J］.中华妇产科杂志，2003：38（10）：608.

R714.22

B

1671-8194（2015）10-0293-02