60例大咯血治疗体会

乔飞

60例大咯血治疗体会

乔飞

目的 通过对大咯血病例治疗分析及总结, 探讨大咯血治疗方法的选择。方法 根据患者临床症状及相关检查, 常规给予蛇毒血凝酶、垂体后叶素、酚磺乙胺等药物治疗。若仍间断反复咯血, 行支气管动脉栓塞术。若间断少量咯血, 完善相关辅助检查, 明确诊断手术适应证, 行手术治疗。结.60例大咯血患者中治愈出院57例(95%), 死亡3例(5%)。57例治愈患者中12例单纯采用药物治疗,28例进一步行支气管动脉栓塞术,27例治愈,1例死亡。其余17例采用以上两种方法后患者仍间断咯血,15例行肺叶手术切除后治愈,2例死亡。结论 大咯血的治疗需根据患者具体病情选择不同的治疗方法,肺叶手术切除对药物治疗及介入治疗无效的病例有良好的效果。

大咯血；药物；支气管动脉；肺叶；手术

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2007年9月～2012年9月收治的60例大咯血患者, 其中男28例, 女32例, 年龄35～77岁,平均年龄58.3岁；因首次咯血入院接受治疗者21例, 再次或多次入院治疗者39例。入院后<72 h明确诊断者38例, >72 h仍未明确诊断者22例。最终诊断为肺结核16例, 支气管扩张症18例, 肺肿瘤14例, 其他12例。

1.2 治疗方法 首先根据患者临床症状及相关检查, 采用内科保守治疗。常规给予蛇毒血凝酶、垂体后叶素、酚磺乙胺等药物进行治疗,12例未再出现咯血, 病愈出院。其余48例患者咯血情况得到暂时缓解, 但仍间断反复咯血, 均进一步行支气管动脉栓塞术。其中27例患者接受支气管动脉栓塞术后, 未再出现咯血, 病愈出院。1例患者接受支气管动脉栓塞术后第2天突然出现大咯血导致窒息死亡。其余17例患者接受上述两种治疗方法后部分咯血量减少, 但仍间断少量咯血, 进一步完善相关辅助检查, 明确诊断后有手术适应证, 进一步行手术治疗。该17例患者诊断多为：支气管扩张、肺结核、肺脓肿、肺癌、出血性肺炎等。经手术切除病变肺叶,15例痊愈出院,2例因肺癌及结核毁损肺术后并发急性呼吸衰竭死亡。

2 结果

60例患者中经治疗治愈出院57例(95%), 死亡3例(5%)。57例治愈患者中12例单纯采用药物治疗,28例进一步行支气管动脉栓塞术,27例治愈,1例死亡。其余17例采用以上两种方法后患者仍间断咯血,15例行肺叶手术切除后治愈,2例死亡。

3 讨论

大咯血为临床危重症, 发病年龄可见于各个年龄段, 以中、老年患者居多。年轻患者多因为肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺炎等良性疾病所致, 老年患者则肺恶性肿瘤更常见, 一些循环系统疾病如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、肺动脉高压、主动脉瘤、肺梗死及肺动静脉瘘等亦可导致咯血, 甚至大咯血, 但临床上相对少见［1］。大咯血患者特别是首次咯血、原因尚未明确的患者, 首选治疗方法是止血, 防止窒息、失血性休克等致死并发症的发生。垂体后叶素有“内科止血钳”之美誉, 对垂体后叶素无绝对禁忌证的患者可作为首选药物, 同时配合应用蛇毒血凝酶、酚磺乙胺等药物, 有较好的临床效果, 部分患者可达到临床治愈,为患者进一步明确诊断, 选择相对应的治疗方案提供了保障。人体肺脏有肺动脉及支气管动脉两套系统, 咯血90%以上是来自于支气管动脉。在大咯血的诊断方面, 现在CT已经广泛应用于临床, 其有无创伤及分辨率较高、必要时可行增强扫描等优点, 本院在临床治疗过程中也印证了这一点。但CT检查也有其一定的局限性, 对部分患者CT检查不能确诊者,支气管动脉造影可提供更准确的出血部位, 为支气管动脉栓塞术提供精准的栓塞部位, 以提高临床疗效。上述60例患者中,28例患者在经药物治疗无效后, 经选择性支气管动脉造影及栓塞术后临床治愈, 未再出现咯血, 证明该治疗方法是切实有效的, 可以在临床进行推广。但还有约28%的患者经上述治疗方法后仍然咯血, 这部分患者多为肺结核、支气管扩张、肺恶性肿瘤患者, 存在器质性改变, 且大部分为多次咯血, 因此手术治疗对这部分患者是行之有效的, 但手术时机的选择极为关键。对于大咯血急性期患者, 本院经验为尽量选择保守治疗, 待患者咯血量较少或暂时不再咯血后,改善患者体质, 如营养状况、心肺功能等, 尽早手术治疗。术中选择双腔气管插管, 避免术中大出血致血液流到对侧支气管导致窒息, 且术中需备支气管镜, 必要时可行支气管镜吸引。而对那些经药物治疗及支气管动脉栓塞无效仍持续大咯血的患者, 急诊手术则是抢救患者生命的另一种有效方案。在患者全身麻醉实施后, 可先经纤维支气管镜进一步明确患者出血部位, 为手术治疗提供帮助, 术中仍可间断行纤维支气管镜吸引, 以保障手术的顺利进行［2,3］。但急诊手术风险较大, 特别是诊断尚未明确的患者, 可能在手术前出血部位尚不明确, 需要在手术当中行纤维支气管镜检查明确患者出血部位, 增加了出血风险。如果纤维支气管镜检查亦不能明确出血部位, 只能根据胸部CT检查等选择手术方案, 这样在术后存在再次咯血的风险。所以临床医生在对患者选择急诊手术治疗时, 应综合评估患者病情及手术风险, 以期对患者选择最佳治疗方案。

综上所述, 临床医生在治疗大咯血患者时应充分评估患者病情, 在内科保守治疗无效时, 选择性支气管动脉栓塞术及手术治疗不失为一种好的治疗方案。

［1］ 谭光新.呼吸系疾病现代治疗.南京:江苏科学技术出版社,1998:205-210.

［2］ 王建新, 邓西青, 张福山, 等.呼吸病危重症治疗. 河南:河南教育出版社,2006:352-356.

［3］ 波利·E·帕森斯, 珍妮·P·威娜·克罗内斯.美国最新临床医学问答——重症监护. 北京:海洋出版社,2000:182-183.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.064

2015-01-19］

473000 河南省南阳市南阳医专第一附属医院