脉氧检测联合体格检查在新生儿先天性心脏病诊断中的价值

包志丹，万 俊

(徐州医学院附属江阴医院新生儿科，江苏 江阴 214400)

脉氧检测联合体格检查在新生儿先天性心脏病诊断中的价值

包志丹，万 俊

(徐州医学院附属江阴医院新生儿科，江苏 江阴 214400)

目的 评估脉搏血氧饱和度检测(POX)联合体格检查在新生儿先天性心脏病诊断中的敏感度和特异性。方法 选择2014年5月1日至2015年2月28日期间出生3～28天入住新生儿病房的所有新生儿为筛查对象，排除入院前确诊为先天性心脏病或病情需要给予监护仪治疗的患儿。临床表现及/或查体存在阳性者，查心脏B超，所有患者均给予脉搏血氧饱和度检测；临床表现、查体、POX均为阴性者，保持随访，在42天体检时反馈有无先天性心脏病的信息。结果 符合条件入组的新生儿共796例，共诊出先天性心脏病57例，其中复杂型先天性心脏病4例。单独POX、单独体格检查、POX+体格检查在诊出先天性心脏病的敏感度分别为：19.3%、91.22%、96.5%，特异性分别为：99.46%，93.64%，93.5%。在3种检出方法中，POX的特异性最高，POX+体格检查的特异性稍低(χ2=55.32，P<0.001)，POX+体格检查的的灵敏度最高(χ2=1 738.75，P<0.001)。结论 将POX及体格检查有效结合起来，可提高先天性心脏病、尤其是复杂型先天性心脏病的早期检出率。

脉搏血氧饱和度检测；体格检查；新生儿；先天性心脏病；复杂型

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)是新生儿最常见的先天缺陷，在活产婴儿中约占0.6%～0.8%[1]。其中约有1/4的先天性心脏病患儿病情较严重，需要在生后1年内给予手术或介入治疗。复杂型先天性心脏病(critical congenital heart disease，CCHD)有严重的心脏畸形，发病率约2.5/1 000～3/1 000[2]。这部分新生儿可能会因肺血管阻力的改变和动脉导管关闭出现突发的心肺功能衰竭，而这些情况通常发生在新生儿已出院回到家中。

在新生儿病房内，有专业的新生儿科医生，因此患儿的临床表现及体格检查都能准确获知，通过临床表现及查体可以筛选出一部分先天性心脏病的患儿，但同时也存在一定的漏诊率，联合使用脉搏血氧饱和度检测(pulse oximetry，POX)可减少这一漏诊率，从而提高对先天性心脏病患儿尤其是复杂型先天性心脏病患儿的早期检出率。徐州医学院附属江阴医院新生儿科2014年5月1日至2015年2月28日期间对出生3天至28天内的住院新生儿的先天性心脏病诊出情况，汇报情况如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2014年5月1日至2015年2月28日期间出生3天至28天入住新生儿病房的所有新生儿为研究对象，排除标准：①入院前确诊为先天性心脏病；②病情需要给予监护仪治疗的患儿。共入组病例796名，其中男婴409名，女婴389名，平均日龄为7.56±6.34天，胎龄34～43周，主要诊断为新生儿高胆红素血症、新生儿肺炎、新生儿腹泻、新生儿败血症、化脓性脑膜炎或生活能力低下等患儿。

1.2 方法

对于入组患儿首先由住院医师及至少一名主治或主治以上医师进行临床表现及体格检查评估，且每日进行评估，临床表现有以下表现之一者为阳性：气促、发绀、喂养困难、烦躁不安。体格检查有以下表现之一者为阳性：面色发绀，闻及心脏杂音，第二心音亢进的表现。若临床表现及/或查体存在阳性者，查心脏B超；所有患者均给予脉搏血氧饱和度检测，仪器采用Masimo联合LNOP YI探头，阳性者为POX(+)，阴性者为POX(-)。临床表现、查体、POX均为阴性者，保持随访，在42天体检时反馈有无先天性心脏病的信息。

POX检验流程：检测入组新生儿右手(动脉导管前)和/或脚(动脉导管后)的血氧饱和度，如果存在以下情况，则认为筛查结果是阳性的：①任一血氧饱和度测定<90%；②两个肢体末端的3次测定(均间隔1h)的血氧饱和度均<95%；③右手和脚部的3次测定(均间隔1h)的血氧饱和度绝对差值>3%。在右手或脚部的任一筛查的血氧饱和度≥95%，并且上肢和下肢血氧饱和度绝对差值≤3%时，可认为是阴性结果[3]。流程图如下：

本研究中，心超提示先天性心脏病、动脉导管未闭等情况设为心超阳性，将单纯肺动脉高压、卵圆孔未闭及心超未见异常者归为心超阴性。

2 结果

符合条件入组的新生儿共796例，共诊出先天性心脏病57例，其中复杂型先天性心脏病4例。临床表现和/或体格检查阳性者99例，其中心脏彩超阳性者52例，阴性者47例。心脏彩超阳性病例中，POX阳性的8例，有2例为复杂型先天性心脏病，分别为主动脉缩窄伴动脉导管未闭、法洛四联症；POX阴性的为44例。心脏彩超阴性者中POX阳性3例，2例为肺炎，1例为持续胎儿循环；POX阴性44例。临床表现及体格检查均阴性者共697例，其中POX阳性者4例，POX阴性者693例。4例POX阳性者中，3例查心脏B超为阳性，完全性心内膜垫缺损、房间隔缺损+室间隔缺损、肺静脉异位引流各1例。1例查心脏B超为阴性，诊断为新生儿败血症。POX阴性者保持随访，在42天时再次反馈是否存在先天性心脏病，其中有2例在42天内诊断为先天性心脏病，为1例房间隔缺损、1例室间隔缺损。

表1 3种不同方式检测先天性心脏病的灵敏度和特异性

Table1 Sensitivity and specificity of three different methods in detecting CHD

在3种检出方法中，POX的特异性最高，POX+体格检查的特异性稍低(χ2=55.32，P<0.001)。单纯体格检查的灵敏度高于单纯POX检测，特异性稍低(χ2值分别为1 045.45、52.25，均P<0.001)。POX+体格检查的的灵敏度最高(χ2=1 738.75，P<0.001)，尤其在诊断复杂先天性心脏病时，有2例体检阴性的复杂型先天性心脏病通过此检查途径早期检出。

3 讨论

先天性心脏病是胎儿期心血管发育异常所导致的先天畸形，是新生儿期最常见疾病之一。复杂型先天性心脏病常合并多种心脏畸形，且部分患儿可能会因肺血管阻力的改变和动脉导管关闭出现突发的心血管功能衰竭，因此增加复杂型先天性心脏病的早期检出率对提高先天性心脏病患儿的存活率及生存质量都至关重要。既往很多文献、多中心研究均提示脉搏血氧监测仪可有效筛查出复杂型的先天性心脏病[1,4-7]，目前也已有研究与临床体格检查进行有效结合[7]。

3.1 脉氧检测联合体格检查在复杂型先天性心脏病早期检出中的价值

一些复杂型的先天性心脏病可合并低氧血症，因新生儿毛细血管网比较丰富，青紫常不容易发现，因此，POX监测显得尤为重要。本研究采用Masimo联合LNOP YI探头，Masimo具有抗体动、抗低温低灌注、极高的敏感性和特异性等优点[8-9]。动脉导管相关性的先天性心脏病或者合并肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损等先心病的阳性检出率高，因为在这些情况下心内血液出现分流异常，尤其是右向左分流时，血氧饱和度会出现异常。

本研究表明，在3种检测先天性心脏病的方法中，POX的特异性最高，4例复杂型的先天性心脏病均予检出。单纯POX在诊断出一些临床表现及听诊不明确的复杂先心上优势明显，在697例临床表现及查体均为阴性的患儿中，POX检出3例较为重症的先天性心脏病。早期检出可使其获得早治疗的机会，提高这类患儿的存活率。同时本研究选择了出生3天以后、不需予以心电监护的患儿，这个范围将大部分新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合症、重症肺炎等可能存在肺部、脑部因素导致血氧异常、大部分存在持续胎儿循环的患儿剔除在外，故其存在较高的特异性。

3.2 脉氧检测联合体格检查在非复杂型先天性心脏病早期检出中的价值

非复杂型的先天性心脏病，在不伴有心力呼吸衰竭等情况时，可对家长进行宣教，减少患儿呼吸道感染的可能性，避免呼吸道感染引起肺炎甚至出现心衰等。定期查心脏彩超，定期先天性心脏病门诊随诊，必要时早期手术，防止反复呼吸道感染、喂养困难等致生长发育迟缓等情况的发生。这些患儿心脏缺损不大、分流量少、且肺动脉压无异常、安静无哭吵时，血氧可在检测阴性的范围内。故一些非复杂型的先天性心脏病，不存在右向左分流时，POX的优势就不明显了。而体格检查的在普通的先天性心脏病的早期诊断中优势明显，本研究表示，单纯体格检查检出先心的敏感度为91.22%，远高于单独POX检测。但体检的阳性率可因临床医生的经验水平而存在一定差异，而POX检测的数据较客观，并不需要经验丰富的临床医生参与，护士或低年资医生即可完成，可选择体检联合POX。且本研究提示单独POX及单独体检在筛查先天性心脏病时的敏感性均低于体检联合POX。

因此，将POX及体格检查有效结合起来，可提高先天性心脏病、尤其是复杂型先天性心脏病的检出率，可帮助提高此类患儿的生存率及生活质量。

[1]Kuelling B, Arlettaz Mieth R, Bauersfeld U,etal. Pulse oximetry screening for congenital heart defects in Switzerland: Most but not all maternity units screen their neonates[J].Swiss med weekly,2009, 139(47-48):699-704.

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[专业责任编辑：周熙慧]

Value of pulse oximetry with clinical examination in diagnosis of neonatal congenital heart disease

BAO Zhi-dan, WAN Jun

(DepartmentofNeonate,JiangyinHospitalAffiliatedtoXuzhouMedicalCollege,JiangsuJiangyin214400,China)

Objective To evaluate the sensitivity and specificity of pulse oximetry (POX) with clinical examination in diagnosis of neonatal congenital heart disease (CHD). Methods All of the neonates aged 3-28 days old born during May 1, 2014 and February 28, 2015 in neonatal department were chosen for screening, and the cases diagnosed with CHD already or requiring monitoring by instruments were excluded. Cases with positive clinical assessment accepted echocardiography, and all cases were detected by POX. Cases with results of both negative clinical assessment and POX were followed up and gave feedback at 42-day. Results Of enrolled 796 cases, 57 cases were diagnosed with CHD, including 4 cases of critical CHD. The sensitivity of POX, single clinical examination, and POX combing clinical examination was 19.3%, 91.22% and 96.5%, respectively, and the specificity of them was 99.46%, 93.64% and 93.5%, respectively. Among three methods, the specificity of POX was highest,and that of POX combining clinical examination was lower(χ2=55.32,P<0.001). The sensitivity of POX combining clinical examination was highest (χ2=1738.75,P<0.001). Conclusion Combining POX with clinical examination can improve the detection rate of CHD, especially critical CHD.

pulse oximetry (POX); clinical examination; neonate; congenital heart disease (CHD); critical

2015-07-16

包志丹(1985-)，女，主治医师，博士在读，主要从事新生儿先天性心脏病、新生儿呼吸窘迫综合症、极低出生体重儿等方面的研究。

万 俊，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.049

R722.19

A

1673-5293(2015)05-1048-03