CT最大层面结合血肿侧体表双标志物定位下微创穿刺术治疗幕上高血压脑出血的临床观察

刘　智　任启福　何　骏　李方平　兰胡翔　唐茂源　陈敏若

（重庆市渝北区人民医院神经外科，重庆 401120）

CT最大层面结合血肿侧体表双标志物定位下微创穿刺术治疗幕上高血压脑出血的临床观察

刘智任启福何骏李方平兰胡翔唐茂源陈敏若

（重庆市渝北区人民医院神经外科，重庆 401120）

目的 探讨CT最大层面结合血肿侧体表双标志物定位下微创穿刺术治疗幕上高血压脑出血的手术方法及临床疗效。方法 2010年1月至2014年6月运用CT最大层面结合血肿侧体表双标志物定位下微创穿刺术治疗幕上高血压脑出血138例，分析本组患者的手术方法及临床疗效。结果 本组患者均在术后24 h内复查头颅CT，穿刺针位于血肿最大层面中心部位115例，血肿清除率＞80%者77例，血肿清除率50%～80%者36例，血肿清除率＜50%者25例。按ADL分级，恢复良好75例，中残22例，重残15例，死亡及放弃治疗26例，术后存活112例。结论 CT最大层面结合血肿侧体表双标志物定位下微创穿刺术明显优于单表标志物定位下微创穿刺术，手术定位准确，简便易行，操作时间短，损伤小，血肿清除率高，疗效确切，是理想的手术方式，值得临床推广运用。

高血压脑出血；微创穿刺术；定位；体表标志物

基底节区血肿是高血压脑出血中最常见的一种类型，90%为豆纹动脉在壳核外囊区破裂出血，表现为壳核外囊区出血，约占所有高血压性脑出血的55%，通过有效的治疗方法对提高脑出血的治疗效果，减少其病残病死率，提高患者生存质量极为重要［1］。现代神经外科学及临床研究已不再满足于挽救患者的生命。如何减少手术操作所致副损伤，提高患者术后神经功能恢复更值得探讨［2-3］。2010年1月至2014年6月，我们运用CT最大层面结合血肿侧体表双标志物定位下微创穿刺术治疗幕上高血压脑出血138例，取得较好的疗效，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组138例，男82例，女56例；年龄35～75岁，手术前有有高血压病史107例，既往出血史28例，合并心脏病35例，糖尿病23例；CT扫描时出血在：基底节区83例，脑叶20例，丘脑19例，破入脑室16例；按照多田公式计算出血量为20～30mL者27例，30～50mL者92例，血肿＞50mL者19例，平均45mL；临床病情分级：术前GCS昏迷评分＞9分46例，5～8分68例，5分以下24例；单侧瞳孔散大17例，对侧肌力障碍122例，锥体束征阳性86例。

1.2手术方法：本组在发病6 h内手术24例，7～24 h内手术91例，24～72 h内手术23例。手术分三个步骤：①体表双标志物放置：常规术前准备，体表画线标示出颅内重要结构。根据术前CT片进行体表定位，标出血肿大致范围及血肿中心。以长8 cm及2 cm的细金属丝作为体表双标志物（一次性口罩的鼻部固定金属丝剪为两段）。用胶布将标志物贴附固定在血肿侧头皮，两段标志物按血肿中心纵向平行放置，短标志物置前方，平行间距约2 cm。②复查CT，确定双标志物与血肿层面的关系：再次行头颅CT扫描，找出血肿最大层面并将CT机扫描架回到该层面，开启机扫描架定位指示灯，在头颅体表画出血肿最大层面及其与双标志物的两个交点。③床旁行血肿穿刺术：送回病房，将患者平卧头稍向健侧偏，按照双标志物在血肿最大层面的前后位置关及双标志物与血肿中心点的位置关系确定穿刺针的冠状面方向进针点，再按照短标志物与血肿最大层面及其相邻层面的上下位置关系确定穿刺针的进针平面，按照进针点到血肿中心距离加头皮厚度为进针深度。所有穿刺针均与矢状面垂直，进针点避开重要结构。常规消毒铺巾，局麻下电钻钻入一次性YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福科技公司提供），抽吸血肿并保留穿刺针行血肿引流。根据血肿大小、初次穿刺抽吸出的血肿量及穿刺针与双标志物的位置决定是否钻入2枚及多枚血肿穿刺针，行多针引流，并可经穿刺针置入颅内压监护探头行动态颅内压监测。

1.3术后处理：①术后24 h内复查CT并动态观察，了解血肿清除程度、血肿残留量及脑水肿情况以指导术后治疗方案；②术后每天抽吸冲洗血肿1～2次，使用针形粉碎器注入液化剂（尿激酶4万U，肝素钠12500U，用生理盐水稀释至5mL）闭管2 h后开放引流。留针时间根据复查CT血肿减少程度及病情而定，通常情况下为7 d，最长达14 d。血肿腔与脑室穿通则将引流管接脑室外引流瓶，控制引流量在100mL/d左右，3 d后加作腰池外引流。③术后常规使用止血药和降颅内压药物，控制颅内压在20 mm Hg以下；术后平稳降压治疗，控制血压在140/90 mm Hg左右，防止血压波动所致再出血及脑灌注不足；④积极防治肺部感染、心力衰竭、应激性溃疡等并发症，保持呼吸道通畅，必要时尽早行气管切开，维持水电解质及酸碱平衡，保持内环境稳定，加强营养支持等综合性治疗措施。⑤早期进行高压氧及中医中药等康复治疗。

2　结 果

本组138例患者均于术后24 h内复查CT。共计置入血肿穿刺针217枚，穿刺针均位于血肿腔内，115例患者穿刺针位于血肿最大层面中心部位。本组血肿清除率＞80%者77例，血肿清除率50%～80%者36例，血肿清除率＜50%者25例。术后存活112例，随访3～6个月，按ADL分级，恢复良好75例，中残22例，重残15例，死亡及放弃治疗26例。

3　讨 论

随着人们生活水平的提高和医疗条件的改善，高血压性脑出血在中老年呈多发病态势，因其高病死率和致残率而引起人们的特别关注。近年来有研究表明，高血压脑出血患者占全部急性脑卒中患者的15%～30%。尽管近年来国外的随机对照研究仍未表明高血压脑出血外科手术明显优于内科治疗，但国内认为外科治疗优于内科治疗［4-5］。

通常认为高血压脑出血的病理损害机制在于它的血肿占位效应和其造成周边脑组织的缺血缺氧。近年来对出血量较大（一般＞30mL）者多主张及早手术治疗，以尽快解除血肿占位效应，缓解危及生命的颅内压升高。手术目的是清除血肿，降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻颅内出血后一系列病理变化［6-8］。因此，有效地清除血肿并止血是确保手术效果的关键。

目前对于高血压脑出血的外科手术方法大致有血肿穿刺及直视下手术两类：①直视下手术清除血肿术的优点是直视下彻底清除血肿，暴露充分，止血可靠，同时可迅速减压，缺点是需全麻下手术，时间长，对脑组织的损害大，术后并发症多，此类患者又多为中老年人，手术耐受性差，故并未能降低病死率及致残率，据统计病死率30%～50%。②微创穿刺术的优点是床旁局麻下即可完成手术，操作简便易行，损伤小，患者家属易于接受，高血压脑出血的主要手术方式已逐渐从传统的直视下开放手术转向微创手术治疗［9］。

微创穿刺术的首要任务就是要准确穿刺，力争将血肿穿刺针置入血肿中心，才能顺利地抽吸血肿及注药溶解引流血肿。自从一次性YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福科技公司提供）运用以来，为了确保穿刺准确，做到“一针见血”，广大医务人员做出了积极努力，积累了很多穿刺定位经验。从简单的对比剂充管、金属片、三角形定位板到直角定位尺、L型网板均是将CT数据转换成体表投影，以确定穿刺点，乃不同方式下的同一思维，其弊端是定位不准，穿刺方向和深度不能很好把持［10-14］。立体定向手术具有定位准确、损伤小、不需全麻、安全性高、病死率低等优点，但其设备复杂，操作繁琐，费用较贵，不便于危急重患者使用，难于在急诊及基础医院推广［15］。

我们查阅颅内血肿微创穿刺术临床应用技术规范及目前文献资料显示：目前的穿刺术均采用体表单标志物定位［16-17］，在定位的准确性尤其是穿刺针最佳位置（血肿最大层面中心部位）方面远不如我院应用的体表双标志物定位法。

2010年以来，我院均采用CT最大层面结合血肿侧体表双标志物定位下微创穿刺术治疗幕上高血压脑出血，手术操作简单，定位准确，可行多针引流，整个操作对患者的脑组织损伤较小，术后神经功能恢复良好，疗效确切。在我科治疗的138例患者共计置入血肿穿刺针217枚，穿刺针均位于血肿腔内，115例患者穿刺针位于最佳位置，血肿清除率高，未发生感染，也证明了本手术操作的可靠性。

通过本组患者的临床观察，我们有如下体会：利用CT最大层面结合血肿侧体表双标志物定位下微创血肿穿刺技术，将穿刺针置于血肿中心并抽吸血肿，首次穿刺吸出血肿量的50%以上，可有效降低颅内压，对于残留血肿可向血肿腔内灌注尿激酶进行液化溶解，方便引流清除［18］。本术式定位准确、方法简便易行、手术时间短、创伤小、安全性高、疗效确切，在床旁局麻下即可进行，手术适应证广：①对于基底节、丘脑区出血量在20～30mL，颅内压增高不明显而有明确神经定位体征者，多数学者认为血肿体积小，占位效应不明显，穿刺定位困难等因素而行保守治疗［19］。我们认为此类患者采取体表双标志物方法行微创术治疗定位准确、创伤小、安全性高，有利于患者术后的恢复及降低致残率。②出血量在30～50mL患者是本术式的最佳适应证，血肿清除率高，脑组织损伤小，使患者神经功能尽快恢复正常，能明显提高患者治愈好转率及术后生活质量。③昏迷程度深、出血量＞50mL，中线结构受压严重，有明显脑疝症状者，亦可紧急行床旁多针穿刺抽吸部分血肿，再进行大骨瓣开颅、去骨瓣减压手术。④对于全身情况差，有重要脏器严重合并症，高龄患者及家属不接受开放手术者，采取CT最大层面结合血肿侧体表双标志物定位下微创穿刺术往往是一项有效的治疗措施。

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