手术治疗重度内痔效果的临床观察

孙雪峰

（吉林省大安市中医院，吉林 大安 131300）

手术治疗重度内痔效果的临床观察

孙雪峰

（吉林省大安市中医院，吉林 大安 131300）

手术治疗；内痔；效果

痔疮是一种常见病和多发病，早期患者采用饮食调整、生活习惯改良、肛门局部用药等治疗方法，症状即可改善。而对严重出血和痔核脱出明显的痔，手术则是目前唯一的治疗方法。外剥内扎术是传统治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂性内痔的方法，但存在术后肛门部位疼痛时间长、创面愈合慢、肛门失禁和肛管狭窄等并发症发生率高等缺陷。吻合器痔环状切除术（PPH）治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂性内痔时肛周皮肤无切口，术后疼痛较轻，同时肛垫保留不影响术后控便能力，没有肛门狭窄和大便失禁等并发症发生，应用较为广泛。笔者随机抽取采用PPH术式治疗的60例重度内痔患者为研究对象，获得较为满意的疗效。报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：60例重度内痔患者中，男性43例，女性17例；41例处于Ⅲ期，19例处于Ⅳ期；年龄介于28～65岁，平均（中位）年龄49岁；病程介于3～22年，平均病程13.5年；49例患者曾应用药物治疗，其中2例行内痔硬化治疗，23例有痔切除手术史，4例有两次痔切除术史。患者均有大便出血史，16例患者伴有贫血症状。

1.2手术方法：术前1 d服泻药并清洁灌肠。腰麻，取截石位。会阴部皮肤及直肠腔内消毒、扩肛。用4把组织钳夹住肛管环，向外牵拉，张开肛门和外翻痔疮，放入肛管扩张器并缝线固定，取出内芯。插入缝扎器，距齿线上4 cm处将直肠黏膜荷包缝合1圈，痔疮脱垂严重者可作双荷包缝合，两荷包线相距1 cm，退出缝扎器。旋开吻合器至最大位置，导入直肠内并使其钉砧头置入致荷包线的近端，将荷包缝合线在吻合器的中心杆上收紧并打结。应用带线器将荷包线及牵引线的尾端从吻合器对称的两个侧孔中拉出，将两侧拉出的缝线互相打结收紧或用施夹钳固定收紧，将脱垂并拟切除的黏膜组织尽量多的拉入吻合器头部的空腔中。向外牵拉并收紧吻合器，打开保险开关击发吻合器，并使吻合器在关闭状态下静止20 s，以作压迫止血。轻轻反旋吻合器3/4圈，将吻合器头松开并从肛管中移出。检查吻合口是否有活动性出血，如果需要，应局部加缝若干针，以防吻合口的出血。检查切除下来的黏膜的宽度和完整性，评估手术效果。肛管内填塞油纱布，术后24 h拔出。

2　结 果

60例患者的手术时间在15～25 min，平均20 min。患者均一次吻合成功，吻合器切除的直肠下端肠壁黏膜为环形，上下径在1.5～2.5 cm。术后大体和病理学检查显示切除组织主要为黏膜及黏膜下层的肠壁，切除肠壁的深度在荷包结扎部位较其他部位深，部分患者可在该部位见到少许肌层组织。吻合口在退出吻合器时有活动出血，10例用缝线结扎止血。术后44例未诉疼痛感，16例感觉疼痛，4例肌内注射镇痛剂。患者术后第2d均能下床活动，正常饮食，术后常规输液1～2 d、术中拔出吻合器后，大部分患者脱出的内痔、黏膜及皮赘立即回缩到肛管内；但脱垂严重者，吻合后当时肛管外仍有部分的内痔、黏膜及皮赘保留，术后第2天～2周完全回缩至肛管内，患者观察2～5 d出院。全组患者未见大便失禁，肛门狭窄感染或肛周脓肿形成，近期效果比较确切。患者最长随访3年余，术后内痔不再脱垂，出血停止，未见复发病例。

3　讨 论

3.1PPH的治疗机制和手术指征及其优点：在脱垂内痔上方近内痔上缘做直肠下段肠壁的黏膜和黏膜下层组织环形切除，同时吻合远近端黏膜，向上悬吊和牵拉脱垂的内痔及黏膜，使之不再脱垂。同时由于切断位于黏膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉，降低了术后痔血供量，使之趋于缩小。

临床实践中，医师应掌握好手术适应证：Ⅲ、Ⅳ期脱垂环性痔，多次肛门手术失败的Ⅲ、Ⅳ期期痔，直肠黏膜脱垂，并实施个体化治疗方案。对年龄大、体质弱以及伴发其他系统疾病者PPH是其较佳选择。对合并瘘、糖尿病者则应分期处置。

与传统外剥内扎手术相比，该手术的最大优点是：由于不切除肛垫，不影响术后精细控便能力；不切除肛门部皮肤及痔核，肛管及肛门部皮肤无创面，术后没有传统手术后常见的肛门部疼痛、水肿、肛门狭窄等并发症，术后患者能够很快恢复正常的生活。因为没有哪一种疼痛比肛门部的疼痛更多样化和更具主观性，患者对减轻疼痛的期望值就显得十分重要［1］。同时，该术式的优点还表现在：①创伤小，无切口，患者几乎无痛苦；②缩短了手术时间；③术后恢复快，术后1～3 d即可出院；④适合于Ⅲ、Ⅳ期的重度痔病患者；⑤可治愈或显著改善术前症状。

3.2手术要点和注意问题：荷包缝合线应在齿状线以上约4 cm处，吻合口在齿线上2 cm为宜，位置过低使吻合部位涉及肛垫，由于肛垫内血管较多，术后容易出血；位置过高，手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显，甚至无效。荷包缝合的深度应在黏膜下层，缝合过浅在牵拉时容易引起黏膜的撕裂；过深容易损伤肠壁肌层。缝线结扎不宜过紧，否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心杆上影响牵拉线向下牵拉。肠壁环形切除的上下宽度与缝线向下牵拉的程度、荷包缝合的数量以及两个荷包线之间的距离有关，向下牵拉的程度愈大，进入吻合器的内空隙的肠壁愈多，切除的宽度也愈宽；做2个荷包比做1个荷包切除的宽度要宽；同样做2个荷包时2个荷包之间的距离愈宽切除组织的上下宽度也愈宽。肠壁切除的宽度应根据内痔脱垂或黏膜脱垂的严重程度决定，脱垂严重的患者相应的切除宽度要宽一些，可以做2个荷包，向吻合器内牵拉的深一些。对于脱垂不对称的患者可在脱垂较严重的一侧加一个半荷包牵拉，使该部位的切除更多一些。女性患者牵拉线应避免位于直肠前壁，同时在关闭吻合器及吻合器击发前应检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，防止阴道后壁被一并切除，引起术后直肠阴道瘘。吻合器击发后保持20～30 s关闭状态，加强止血。由于吻合器钉合厚度上的设计缺陷，吻合器关闭20 s只能减少渗血，对3个母痔位置的搏动性出血作用不大，甚至可造成暂不出血的假象，致使术后大出血休克。吻合器拔出后仔细检查吻合口部位有无出血，发现搏动性出血加以缝扎止血尤为重要。术后肛门内填塞油纱，减少吻合口出血，便于观察有无大出血情况［2-3］。

3.3围术期处理：①为避免大肠癌漏诊，同时也为术后出血提供鉴别依据，术前应常规行纤维结肠镜检查。②术前应严格控制局部炎症、水肿，以防术后感染、出血等；③加强术前肠道准备，降低直肠周围间隙感染的概率；④术后无需使用镇痛泵，可缩短恢复所需的时间；⑤术后可早期进食，大便无需用药控制；⑥外痔萎缩时间可长达3个月，部分患者可有萎缩的瘢痕残存。

既往研究表明，国产吻合器PPH手术疗效与进口吻合器是相同的［4］，但价格较进口的低很多，因此采用国产可重复使用吻合器治疗重度痔可替代传统的手术治疗方法，应作为治疗重度内痔的首选术式。

［1］宫红彦，邱延松，万勇.PPH治疗严重脱垂性内痔及直肠部分脱垂［J］.大肠肛门病外科杂志，2002，8（3）:141-142.

［2］赵江宁，任东林，张思奋.Ⅲ、Ⅳ度痔的PPH治疗［J］.广东医学，2001，22（12）:1095-1096.

［3］冯智毅，李伟明，伍尚标.痔疮吻合器（HCS33）治疗重度痔疮［J］.中国现代医学杂志，2001，11（9）:83-84.

［4］姚礼庆，唐竞，孙益红.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值（附36例报告）［J］.中国实用外科杂志，2001，21（5）:288-289.

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1671-8194（2015）23-0120-02