高血压性脑出血开颅术后并发出血的ICU监护研究

单晓丹

（辽宁省辽阳市中心医院ICU，辽宁 辽阳 111000）

高血压性脑出血开颅术后并发出血的ICU监护研究

单晓丹

（辽宁省辽阳市中心医院ICU，辽宁 辽阳 111000）

目的 研究分析高血压性脑出血开颅术后并发出血的ICU监护要点，预防不良反应和并发症的发生。方法 将16例高血压性脑出血开颅术后并发再出血的诱发因素进行回顾性分析。结果 高血压性脑出血开颅术后再出血，其血压持续升高、体位变动、情绪激动、排便用力等为主要诱发因素。结论 开颅术后严密观察病情变化，早期发现、及时处理，积极控制血压，保持呼吸道及排便通畅，加强体位及身心护理，防止并发症的发生，对病情的预后有重要作用。

高血压；脑出血；开颅术；护理

随着CT扫描、磁共振的广泛应用及临床观察水平和护理质量的提高，对高血压性脑出血开颅术后并发再出血（下称开颅术后再出血）的诊断更及时、准确。本院ICU 2010年1月至2014年10月收治100例高血压性脑出血患者行开颅手术，其中16例术后并发再出血。经密切观察病情、积极治疗，取得了较好效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组16例，男6例，女10例，年龄最小28岁，最大90岁，平均63岁。术后24 h内确诊再出血4例，2～10 d 8例，＞10 d 4例。主要症状及体征：神志恍惚4例，神志清醒转昏迷8例，持续昏迷4例；呕吐6例，抽搐2例，瞳孔改变8例，肢体运动障碍12例。出血部位均位于原手术区，出血量20～80 mL。行血肿清除术10例，脑室外引流术4例，保守治疗2例。10例治愈；6例死亡，其中脑出血量较大导致死亡4例，并发肺部感染伴消化道大出血、肾功能衰竭死亡各2例。

2　诱发因素分析

根据临床综合分析及文献报道[1-2]，开颅术后并发再出血的诱发因素可能与下列原因有关。

2.1血压持续升高：术后持续高血压，加上患者凝血机制障碍，致手术残腔创面广泛渗血而形成血肿。本组16例中，因血压控制不佳致再出血10例，虽然应用降压药积极控制血压，但未能有效地控制，血压高达24～30/16～17 kPa。

2.2体位变动：出血量较大的患者，血肿清除后留有较大残腔，当大幅度翻动、躁动不安（如猛烈摇头、咳嗽），造成脑组织移位，过度牵拉，血管撕裂致出血。本组2例拔除气管插管时出现猛烈摇头致再出血。

2.3情绪激动：患者常伴有失语、肢体瘫痪，生活不能自理，容易出现情绪激动，致血压升高而再出血。本组6例术后再出血与此有关。

2.4排便用力：本组2例排便时用力过猛致血压突然升高，导致再出血。

3　临床护理观察

3.1意识观察：术后并发再出血患者主要表现为进行性意识障碍，通过回答问题、肢体运动和对疼痛刺激的反应来观察有无意识障碍及障碍程度，常用格拉斯哥（GCS）计分来评定。对术后麻醉已消失但仍未清醒者应提高警惕；麻醉清醒后又出现躁动、嗜睡，甚至昏迷者更应注意。本组有8例出现不同程度意识障碍，其中4例术后24 h内再出血患者，术后清醒，能正确回答问题，GCS评分10～12分，24 h内出现意识障碍，GCS评分6～8分，CT检查示手术区有出血，量20～30 mL，即行血肿清除术，预后良好[3-4]。

3.2瞳孔观察：瞳孔的变化是颅内再出血观察的主要指标之一，对判断病情非常重要。当发现术野区同侧瞳孔先缩小后进行性扩大，对光反应迟钝或消失，同时伴有意识障碍，应警惕手术同侧再出血的可能。本组有8例出现瞳孔扩大，同时伴有不同程度意识障碍，CT证实颅内再出血，其中4例行血肿清除术，2例行脑室外引流，2例保守治疗后8例转危为安[5-6]。

3.3生命体征观察：16例患者均监测生命体征，每30～60 min 一次。尤其对血压的监测，如术后出现难以控制的血压升高，应结合其他观察指标分析有无再出血。术后再出现颅内血肿，颅内压升高的患者，可表现为血压升高、脉搏缓慢且洪大、呼吸慢而浅（二慢一高），应及时处理，积极治疗。如未能及时治疗并解除脑受压，则进入晚期失代偿期，出现脉搏快而弱，血压下降，呼吸异常或突然停止。本组病例均有不同程度的颅内压增高，其中4例死亡者再次手术前出现血压下降、心率加快[7-8]。

3.4肢体活动观察：注意与原发症状相比较，如有一侧肢体运动障碍而术后未能改善甚至加重，应高度怀疑颅内再出血的存在。本组2例术毕神志清楚，双侧瞳孔等圆、等大，一侧肢体肌张力4级，30 min后出现嗜睡，检查该肢体肌张力1级，随后出现一侧瞳孔散大，立即手术清除血肿40 mL，预后良好。

4　临床护理措施

4.1积极控制血压，防止术后再出血：对高血压患者持续监测生命体征，特别是血压变化尤为重要。血压过高者按医嘱给予降压药，使血压控制在20～21.3/12～13.3 kPa，同时严格控制药物浓度及速度，血压下降不能过快，以免引起心脏供血不足。本组有10例术后出现难以控制的血压升高（24～30/16～17 kPa），致手术创面广泛出血再次形成血肿。

4.2保持正确卧位：开颅术后2～3 d应保持头部平卧位，对颅内血肿较大、术后留有较大腔隙的患者，尽量采取平卧或健侧卧位，头部保持中位，避免前屈、术后留有较大的腔隙的患者，尽量采取平卧或健侧卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸。翻身时动作轻柔缓慢，翻身以30°～50°为宜，同时尽量避免过度刺激和连续护理操作[9-10]，以免大幅度翻动造成血压升高、脑组织移位，过度牵拉血管撕裂而出血。

4.3保持呼吸道通畅：常规予持续低流量吸氧、舌根后坠者应用口咽通气管，以保持呼吸道通畅。气管插管者，管道固定并按需及时吸净气管及口腔分泌物，拔管前30 min给予地塞米松10 mg静脉注射，以防喉头水肿。行气管切开者，在气管切开前30 min给予20%甘露醇250 mL静脉快速输入。头部置水平位稍后仰，不超过10°术中防止压迫气管两旁的颈部血管。气管套管放置成功后立即将头部调整为最佳位置。在气管拔管前，应使收缩压低于平时血压的4～8 kPa，充分吸痰后拔管，防止患者因拔管刺激而躁动不安，使血压升高[11-12]。

4.4加强身心护理：患者常伴有失语、肢体瘫痪、生活不能自理，再加上对疾病缺乏认识，很容易产生急躁、焦虑和恐惧心理。因此，一方面给患者以精神安慰，对患者的顾虑给予解释和指导，另一方面向家属说明本病容易再出血，并详细介绍再出血的诱因和预防方法，以提高其认识能力，取得患者及家属的合作。

4.5保持排便通畅：教会患者在排便时用力呼气，以防止血压升高。便秘者给予番泻叶冲服或口服乳果糖、蓖麻油，必要时用开塞露通便。对尿潴留者予听流水声、热敷腹部等诱导排尿，必要时应给予导尿[13]。

5　讨 论

针对临床对高血压脑出血开颅术后并发出血患者的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动的观察，采取控制血压、保持正确卧位、保持呼吸道、排便通畅、加强身心护理的重要性[14-15]。

参考资料

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R544.1

B

1671-8194（2015）32-0105-02