学经典遵法度救危亡起沉疴

刘仁毅　张维勇　何　冠

（1.重庆市巫山县中医院，重庆404100；2.重庆市中西结合康复医院，重庆404100）

·医话·

学经典遵法度救危亡起沉疴

刘仁毅1张维勇1何冠2△

（1.重庆市巫山县中医院，重庆404100；2.重庆市中西结合康复医院，重庆404100）

《内经》《伤寒论》《金匮要略》等中医学经典巨著，笔者在研读和临床运用中有如下几点体会：深刻领会经典理论，运用原文精神剖析病症，深究病机；娴熟经典条文旨意，切实做好方证对应；明阴阳之理，晓生化之机，在遣方用药上，以阳主阴从为指导，注重阳气，以温热重剂起沉疴大症；不可偏执于某方、某症，全面掌握症候，做到循经详辨，方能立法遣方用精准；重视原方的煎服方法，重症用药必需重剂，服药间隔时间要短，保证药力。只有熟谙经典原著，领悟经旨，才能将其更好地于临床，提高临床疗效。

伤寒论金匮要略病机

中医经典是指中医发展史上起到过重要作用并具有里程碑意义的经典巨著，对古代乃至当今中医均有着巨大的指导作用与研究价值。经典中对临床辨证最具指导意义的首推仲景《伤寒论》《金匮要略》，历代尊称为经方，千百年来被称之“医方之祖”，其效验为历代医家所赞誉，运用经方者代有其人，以其疗效卓著，长盛不衰地彰显其科学内涵和无限生命力，被奉为历代医事之准绳。笔者就近年来学经典并临床运用经典理论的体会浅陈如下，借以抛砖引玉。

1　熟读经典，辨识真假，起大症

1.1辨寒热，识真假寒热是辨别疾病性质的两纲，用以概括机体阴阳盛衰的两类证候。一般地说，寒证是机体的阳气不足或感受寒邪所表现的证候，热证是机体阳气偏盛或感受热邪所表现的证候。所谓“阳盛则热、阴盛则寒”“阳虚则寒、阴虚则热”［1］。辨别寒热是治疗时使用温热药或寒凉药的依据，所谓“寒者热之、热者寒之”。在疾病发展到寒极或热极的危重阶段，寒热则不易分辨，往往出现“寒极似热”的“真寒假热”证或“热极似寒”的“真热假寒”证。出现这些病情提示病情危重，在辨证时如不能抓住本质，就会被假象所迷惑而致误诊、误治。

现举一例，2008年腊月二十五，67岁男性患者，因肺心病住院月余，仍未脱离病危。当天下着大雪，气温低至零下，患者身着单衣仍频呼叫热，心电监护显示心率每分110多次。脉虚数而显浮像，口渴不欲饮，舌淡，苔黄略显干燥，烦躁不安，小便清。患者恶热，舌苔黄，烦躁不安，脉症看似一派热像，但小便清，口渴不欲饮。此病热属假像，乃少阴寒证，真寒假热，患者畏热是阴寒内盛逼迫虚阳外越所至，此乃仲景所谓“热在皮肤，寒在骨髓［2］”是也。当即出通脉四逆汤加葱白，1剂，附片100 g，干姜20 g，葱白7根，炙甘草10 g。服药后，患者不像服药前那样怕热，原来的黄苔消失，舌质变润，脉原有浮像变得稍有沉感，烦躁减轻。用本方后患者出现苔润是阳回能温化津液上承。烦躁减轻、脉较前稍沉是虚阳已敛，正气已有恢复。病情已出现明显转机。继在原方加山茱萸肉50 g，肉桂10 g收敛浮阳，引火归位。3剂服完病已大有起色。继以扶正补益调理，于春节后的正月初六痊愈出院。此证用大剂量附片，是参考了李可老先生的经验。李可老先生根据柯雪帆教授考证认为汉制一两等于15.625 g，一枚生附子相当今制附片60 g［3］。

1.2别阴阳，晓生化《素问·阴阳应象大论》云“阳化气、阴成形”［4］，是指阴阳之功能。此所谓“气”，是指气化功能；而“形”是指有形的物质。这充分说明一切生化机能皆无形，属阳的范畴，阳能化生力量，人体生命活动的物质基础都是靠阳的功能来化生。阴能构成形体，虽然这是固有的性质和功能，但作为形体从无至有、从小到大、由弱而强，仍离不开阳的生化功能。故阳能化生阴，使阴的形得以逐渐强壮。所以在一般情况下，“阴”物质可以通过“阳”的作用而不断地合成和积累。这实际上也说明了“阳为阴之主”的关系，说明了在阴阳这一相对的统一体中，阳是主要方面，而阴处于次要、从属地位。在临床上，只有充分理解阴阳的主从关系并用以指导治疗，才能使一些疑难顽症迎刃而解。

2010年9月29日，25岁男性患者，自述经反复输血仍然一再贫血，在多家医院检查，诊断为全胃肠多发性息肉伴慢性出血、轻度骨髓增生障碍。近五年来不断住院，耗资甚巨。当即查血常规，血色素32 g/L，严重贫血。嘱其住治疗，患者不从并说：“刘医生，我已多次在鄂、渝、粤等地住院，这次本在海南住院，别人叫我过来找你”。因他抱着非常大的希望来我处，故不忍心再将他推走。诊时正值初秋，余暑未消，秋阳以曝，而患者却身着两层厚衣，面色惨白，语声低微，倦怠乏力，气喘吁吁，四肢不温，舌淡，苔薄白，大便稀溏色黑，脉微弱似有似无，一派虚寒之象。

沉思良久无从下笔，思绪索绕之际联想到卢崇汉先生在他的《扶阳讲记》里反复论述温阳化阴之理，顿觉柳暗花明、茅塞顿开，遂提笔疾书附片30 g（先煎1 g），干姜20 g，炙甘草10 g，白豆蔻10 g（后下）。服药3剂患者精神略有好转，效不更方。连服24剂，血色素升至104 g/L，接近正常。近年来，我按此思路治疗20余例，症见少阴虚寒、严重的顽固性贫血，均收到良好效果。更有意思的是，本例病例，在我出差时，另请一位医生治疗，用温补肾精的药物如鹿茸、肉苁蓉、熟地黄等，病情加重，血色素不升反降。这更加充分的说明了，阳主阴从理论的对临床指导的重要性。

对于此类贫血病例治疗，我的体会是辨证应属少阴心肾（脾）虚寒之证，符合原文“少阴之为病、但欲寐”［2］之证，用四逆汤补益脾肾阳气，使脾气健运，肾气温化，使气血生化之源得复，不补血而血自旺。此等案例充分说明了阳主阴从，阳能化阴。四逆汤一般认为，为少阴病寒化证主方，少阴为心肾阳虚，未涉及中焦脾阳，这是未能真正全面领会仲景创方之意，火神派之鼻祖郑钦安在他的《医法圆通》里指出“景仲立四逆”“此方不独专为少阴立法，而上中下三部法具备。知得此理，便知姜附之功也，今人不知立极之要，故不敢用也，非不敢用，不明也”［5］。

1.3观脉证，治肠痈肠痈病名，出自《素问·厥论》［4］。肠痈包括今之急慢性阑尾炎、阑尾周围脓肿等诸症，是外科急腹症常见的一种疾病，此病的发生被认为与阑尾解剖特点、阑尾腔梗阻和细菌感染有关。临床以右下腹固定压痛，肌紧张，反跳痛为特征。《金匮要略》述“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之”。这段经文是历代医家诊治肠痈的指南，已得到业界的普遍认可。根据这段经文，近年来阑尾炎的治疗形成了一些固定的模式，如将肠痈分为瘀滞-蕴热-毒热3期，3期均以此方为治疗的基础方，其治疗机理是本方荡热解毒、消痈排脓、通腑攻下［6］。

据笔者所阅文献及临床治疗经验，并非只有大黄牡丹汤这一方一法适应本病，仍应根据仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之［2］”的辨证施治精神进行治疗。笔者常随证运用大柴胡汤治疗此证效如桴鼓。略举1例：45岁男性患者，高热、寒颤、头晕呕吐、右下腹痛、口苦3 d。查体，右下腹压痛，全腹肌紧张，舌红、苔黄腻。予大柴胡汤加芒硝，服1剂，次日就诊与昨日之呼唤、呻吟判若两人，康复如初，竟不能识。在中医药高级丛书——方剂学中［7］，也有关于仙方活命饮和大承气汤治疗肠痈的记载。由此可见，治疗肠痈，应慎守法度，观其脉证，随证治之，不能以一方概全而通治，免失偏颇。

2　发热症同，治宜因机，退高热

2.1银翘退热，慎煎煮银翘散乃中医退热名方，然而在临床上，很多人认为银翘散没有书上说的那种效果，进而怀疑银翘散乃至中医的疗效，觉得中医书中皆为不实之辞。其实，此系我辈读书不细、学艺不精所致。笔者初涉医道也曾处于这种混沌之中，多次应用此方毫无退热之效，当时我亦怀疑古人是否虚言。后来通过对经典的学习才充分认识到此方退热之神速。一男性患者，32岁，高热1周，经输液使用高级抗菌素、抗病毒、激素、服中药等进行治疗，仍高热不退。西医辅助检查未发现特异阳性结果。患者高热39~40℃，时有轻微恶寒，咽痛、口渴，口鼻有热感，舌红、苔溥黄，扁桃体肿大。辨证为风热犯表，肺卫郁滞，予银翘散二剂，其结果真应验了古人所谓“一剂知，二剂已”之言。患者服药两次热退病愈。

对此，我的体会是首先辨证准确，但不能认证太死，要注意领会温热病邪侵犯时人体的特点：一是风热致病发病急，症状变化快，其表现如有汗或无汗、口渴或不渴，所以不能认证太死；二是病邪侵犯人体时易搏结气血进而蘊结成毒，常如咽喉肿痛，视诊有不同程度的红肿；三是本方的煎煮很重要，本方出自吴鞠通《温病条辨》，用法上强调“杵为散，每服六钱，鱼苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮，服药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣”［8］。香气大出则服，是取其芳香辛散，使风热在表之邪外透，若过煮则无芳香辛散之力，则达不到祛散表邪之功。此为本方取效之关键。

2.2三阳高热，取柴葛柴葛解肌汤出自明代陶节庵《伤寒六书》［9］，主治三阳合病之发热，病机为太阳病病邪入里，进入阳明或少阳，这种阳明证是一种阳明经证的轻证，内热不重，故称阳明表证。主要病机为外邪郁而发热，表现为恶寒渐轻，身热增盛，无汗头痛，可见少阳阳明经热里症；目疼鼻干，心烦不眠，眼眶痛，咽干，耳聋少阳半表半里证。古今医书解释本方时大多注重于单味药物性味功效，很少从复方的化合、谐和角度来理解。近贤余国俊先生独具慧眼、见解独到，认为本方配伍高明之处在于以“对药”形式和巧妙的取法或浓缩了五个复方，汲取精华而创制出新的复方。余国俊先生认为，“羌活与石膏辛温配辛寒，师法大青龙，发越恋表的风寒，清透内蕴实热；葛根配白芷轻清扬散，有升麻葛根汤意，善解阳明肌肉之热；柴胡、黄芩，寓小柴胡汤，旋转少阳枢机，引领邪热外出；桔梗、甘草之桔梗甘草汤，轻清上浮，除胸膈、咽嗌浮热；白芍、甘草之芍药甘草汤，酸甘化阴，和营泄肌腠之郁热。综合来看，柴葛解肌汤一方，因其取法或浓缩以上五个复方在内，故能同时兼顾外感在表、入里在内和半表半里3个病理层次的病邪，从而发越之、清透之、引领之，直令邪无所遁形”［10］。

例1：2008年8月，21岁女大学生，高热1周，其母为知名医生，为其输液用抗菌素、抗病毒1周，仍高热不退。邀余诊治，当即予银翘散2剂，服1剂后其母电话告知无效，仍高热口苦，头额痛，眼眶痛，鼻干鼻塞，时下见症为外邪入里化热，邪居太阳、少阳、阳明三经。便予柴葛解肌汤2剂，并告知先煎石膏30 min，余药煮沸5 min则服，每服200 mL，2 h服1次。服药1剂体温降至正常。

例2：远程网上治一65岁、男性高热患者，患者于9月底因高温而发热，开始在杭州市某医院住院10 d，发热不退，转入浙江省人民医院，住院至国庆节，仍高热不退，患者家属电话讯问于我，云：患者已用了时下最高级的进口抗菌素，所能做检查也已做过。我建议，吃中药试试，患者家属对中药没有信心，未予采纳。又过了半月仍高热不止。又电话询问，因治疗无效并准备回乡待毙。我仍建议中药治疗，事已至此，别无他途，抱着一种死马法着活医的心理，请我开方，我根据所述证候辨证为邪居三阳，三阳俱热，出柴葛解肌汤两剂，当天下午服至第2日上午服药2剂，电话告曰，热已降至38℃，继服该方第3天体温痊瘉出院。此等临床案例不胜枚举。

从这些案例说明了医圣张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是指导临床实践的准则。进而让人清晰的知晓，“知犯何逆”就是抓病机，认准病机是中医获得疗效的关键所在。以上病例也充分证实了中医药能够救危亡于顷刻，但必需遵循中医辨证施治的规律，同时也诠释了中医经典的科学性。

［1］唐·王冰.黄帝内经素问［M］.北京：人民卫生出版社出版，1963：33.

［2］刘渡舟.伤寒论讲稿［M］.北京：人民卫生出版社出版，2002：33，38.

［3］李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑［M］.太原：山西科学技术出版社，2008：403.

［4］王冰.黄帝内经素问［M］.北京：人民卫生出版社出版，1963：32.

［5］清·郑钦安.医学三书·医法圆通［M］.太原：山西科学出版社，2009：306.

［6］王雪华.王雪华金匮要略讲课实录［M］.北京：中国中医药出版社，2009：339，341.

［7］李飞.中医药高级丛书·方剂学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：283.

［8］清·吴通.温病条辨［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：7.

［9］明·陶华.伤寒六书［M］.北京：中医古籍出版社，1984：321.

［10］余国俊.中医师承实录［M］.北京：中国中医药出版社，2006：350.

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1004-745X（2015）12-2144-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.025

2015-09-12）

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