栗锦迁辨治肺胀五法*

杨 柳，李树茂

(天津市中医药研究院附属医院，天津 300120)

栗锦迁辨治肺胀五法*

杨 柳，李树茂

(天津市中医药研究院附属医院，天津 300120)

肺胀为临床难症，属中医“胀病”。栗锦迁教授认为本病多为本虚标实，虚在心肾脾肺，实在肺中，多为痰浊、水饮、瘀血互结而成。并根据长期的临床实践总结出五种治法应用于本病的治疗,取得了较好的效果。

肺胀/中医药疗法；名医经验；栗锦迁；中医师

肺胀是指多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺气胀满，不能敛降的一类病证，属中医“胀病”。肺胀的发生多因先天禀赋不足或因喘息、久咳、慢性肺系疾病所引起。肺胀是内科常见病、多发病。西医学中慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、老年性肺气肿等疾病可归入肺胀。栗锦迁教授是第三批、第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，天津市卫生局及全国名老中医药专家传承工作室指导老师。栗锦迁教授[1],业医五十余载，治学严谨，学验俱丰，在内科杂病治疗方面，疗效显著，积累了丰富的临床经验[2]，现将其在治疗肺胀病方面的经验简要整理如下：

1 辨证求因

栗师认为肺胀的发病基础是久病肺虚，感受外邪乃是其加重因素。其病位在肺，继而在脾肾，最后累及于心。其证多为本虚标实[3]，虚在心肾脾肺，实在肺脏，多为痰饮、水湿、寒凝、瘀血互结而成。具体而言，可分如下三种：

一为气虚气滞，咳喘日久，伤及肺气，如果病程迁延反复发作，由肺累肾，于是肺不能够主气，以致发生气滞，肾不纳气而出现气郁，清气难入，浊气难出，逆于胸中，从而发生本病。二为水停痰凝，主要病因是肺肾的阳气不足，水停成湿，聚湿生痰，上停于肺部而成为本病。三为正虚血瘀，患病日久，不仅损伤肺气，而且因为气虚无力运血，从而导致瘀血产生。

2 治验五法

通过长期的临床实践，栗师总结出五种治法应用于本病的治疗，并根据病情选择单用或联用各法。

2.1 益气温阳法

本病的发生当以正气虚弱为本，痰瘀为标，痰饮[4]的产生是阳气虚衰，不能运化水湿而生，气虚鼓动无力而使血液运行受阻，外邪的入侵也与肺卫不固有关，因而益气温阳，扶正固本应坚持始终，可选用生脉散、右归丸等益气温阳之方剂治之。对于肺胀患者之呼吸肌疲劳，可重用红景天、人参、山药以提高膈肌收缩力，缓解膈肌疲劳。在痰热壅肺或阳虚水停这两个不同阶段，处理好清热化痰与温肾健脾的关系尤为重要，二者不可有偏废，而应互相照应，有所侧重，力求做到清热化痰不伤正，温阳补脾不助邪。

2.2 活血祛瘀法

久患本病者易见口唇紫绀，咳喘嗜睡，皮下瘀斑或舌质青紫者，多伴有低氧血症，高碳酸血症，高脂血症等血液流变学变化。中医认为初病在气，久病入血，及时应用活血化瘀药如川芎、赤芍、丹参、红花等，对改善微循环，改善血流变，扩张血管，改善心肺功能都有益处。“气为血之帅”、“气行则血行”，在活血化瘀的同时，尤其应加重益气的黄芪、党参等补气药，以达到益气活血、理气化瘀的目的。

2.3 清肺化痰法

本病的发病过程与痰浊有密切的关系，所以化痰是治疗本病的重要环节[5]。首先分清痰的寒热，偏寒者治宜辛散化痰理气，可用半夏、细辛、干姜等；偏热证治宜清肺化痰，可用瓜蒌、桑白皮、黄芩之类。对于胸闷咳痰不爽者，应选用以理气化痰之半夏、陈皮、桔梗等为主的方剂，如二陈汤。对心悸、胸痛畏寒者可用薤白、桂枝为主药的温通化痰方，如瓜蒌薤白白酒汤。对寒饮阻肺可用苓桂术甘汤通阳化饮，健脾利湿。应该强调的是，在清稀的痰液中只要有黏稠的黄痰，就应定为热痰，就应以清热化痰为主，选小陷胸汤。由于化痰药多为温燥之品，易伤阴津，所以对气阴两虚，痰热内蕴者应注意化痰不伤阴，可选用沙参、浙贝母、款冬花、紫菀、百合等治疗。由于肺与大肠相表里，肺气壅塞往往造成腑气不通，而腑气不通又可进一步加重肺失肃降，所以通腑气对于缓解症状和改善预后尤为重要。可分别选用通下、缓下、润下之药，如大黄、麻仁、桃仁、杏仁、肉苁蓉、当归、何首乌等。

2.4 利水消肿法

本病由于肺气不足，失于宣肃，不能通调水道，脾气虚衰不能运化水湿，肾气不足失于开阖，不能主水，所以在不同的阶段均有水液停留的表现，故宜利水消肿，可选用五苓散以化气行水，也可使用葶苈子等以泻肺利水，还可以选用益母草、泽兰等活血利水。肺为水之上源，肺失肃降则水液不布，而葶苈子[6]泻肺利水的效果明显，且安全可靠，栗师习惯用量为15 g至30 g。

2.5 和解利湿法

某些肺胀患者急性发作期可表现为寒热往来，以午后低热为主，不思饮食，痰黄而黏，口干不欲饮，舌苔厚腻而黄，甚则罩有一层黏液，这时应考虑为湿热阻滞，邪伏膜原，当以和解少阳[7]，燥湿清热为主，可选用小柴胡汤合平胃散加减，宜重用柴胡。“祛邪在化不在清，扶正在调不在补”。若湿热偏重可选用达原饮加减，注意分清痰湿、湿热孰轻孰重。

3 临床体会

3.1 早期防治是关键

由于本病尤其是慢性肺源性心脏病的发生[8]，有较长的形成过程，所以对早期出现感冒、咳嗽等急性呼吸道疾病一定要尽早治疗，彻底治疗，防止疾病的进一步发展。在治疗中要以清热解毒，化痰平喘作为重点，可运用鱼腥草、胆南星等化痰，或以宣化为主。只有在急性支气管炎症被控制的情况下，才能防止慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的发生。

3.2 控制感染

慢性肺源性心脏病往往又会由病毒感染引发，由细菌感染加重而导致痰热瘀血，病情逐步加重，所以当患者有上呼吸道感染时就应及时给予解表化痰之品，如杏苏散、止嗽散等。对于咳吐黄痰、痰黏不易咯时，应予清热化痰如清气化痰丸。对于某些老年体弱患者还应注意加用一些具有补益作用的中药如黄芪、沙参、贝母等。对胃纳不佳、体质虚弱或恶心呕吐者可加用香砂六君子汤，以健脾化痰。对呼吸衰竭，迁延不愈者，一方面要宣肺化痰，一方面要补肾纳气可用金水六君煎加减。

3.3 综合疗法，防病传变

对于肺胀患者不论在急性发作期还是慢性缓解期都应予以辨证治疗，全面提高患者自身的防病抗病能力，对于在急性期如痰热壅肺，阳虚邪盛的患者均可在治疗方中加用黄芪以扶正祛邪[9-11]，对于缓解期患者可加用金水宝胶囊或参芪冲剂以提高自身免疫力，在缓解期还可以考虑三伏贴[12]，以腹式呼吸锻炼[13]提高肺活量等治疗保健方法。同时应注意合理膳食，少食肥甘厚味，以免助湿生痰。

4 典型病案

患者，女76岁。主诉：反复发作咳喘十余年，近日因外感病情加重。现病史：近日晨起咳嗽，痰多色黄质黏稠，不易咳出，时有咳血，动则喘促，下肢轻度浮肿，大便稍干，尿少色黄。在某院确诊为间质性肺炎，经抗感染治疗效果不明显。舌色淡紫，苔白腻稍黄。脉细数，时有促脉。西医诊断：肺气肿合并感染。中医诊断：肺胀，证属痰热内阻，肾不纳气。治以清化痰热为主，佐以补益脾肾。处方：半夏15 g，茯苓30 g，橘红30 g，桔梗20 g，胆南星10 g，黄芩20 g，前胡15 g，三七6 g，红参15 g，五味子20 g，山茱萸30 g，补骨脂25 g。 14剂，水煎服，每天1剂。二诊：服14剂后痰色白，质清稀呈唾液状，易咳出，但动则气喘不减，治当补肾纳气为主，佐以健脾化痰。处方：红参15 g，五味子20 g，山茱萸30 g，山药30 g，补骨脂30 g，仙灵脾15 g，茯苓30 g，半夏15 g，紫菀20 g，款冬花20 g，三七6 g，赤芍20 g，川芎20 g，桂枝15 g。 7剂，水煎服，每1剂。并嘱口服金水宝，每日做腹式呼吸，以调理之。

按语：患者系慢性支气管炎患者，每当季节交替之时发作，已十余年，现确诊为肺气肿合并感染。经口服清热化痰中药，以急则治其标，咳痰缓解后，以补肾益气为主治其本，兼用金水宝肺肾双补，以腹式呼吸加大肺活量。由于患者坚持用药，近三四年来，咳嗽、动则喘、咳血等症状明显减轻，感冒次数明显减少，生活能够自理，说明以补肾纳气、健脾化痰、扶正固本是治疗慢性阻塞性肺病的大法。因脾主运化，若运化失职，或水湿困脾，湿聚成痰，肾为水脏，肾虚失于气化则水饮内停为痰[15]，又肾虚不能温煦脾土，则脾虚湿聚为痰，故善治痰者当以补益脾肾为本，若脾肾功能正常，水湿运化循于常道，则旧痰可去，新痰不生，对于提高患者生活质量尤为重要，也再次证明“实喘治痰，虚喘治气”实为经验之谈。

[1]井晓熙，王婵，李树茂.栗锦迁教授应用附子经验[J].天津中医药大学学报, 2013，32 (1):55-57.

[2]哈永琴.栗锦迁治疗肠易激综合征的整体观念[J].医药前沿 ,2012,2(4): 40-40.

[3]余臣祖, 张朝宁.曹玉山五法辨治肺胀经验[J]中国中医基础医学杂志 ,2014 (8)：1082+1167.

[4]郑兰江，陶红，艾建，等.益气温阳活血利水法联合冻干重组人脑利钠肽治疗肺心病心力衰竭疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2014(10):1212-1213.

[5]廉吉,蔡宛如.蔡宛如治疗支气管哮喘经验[J].浙江中医药大学学报,2014(10):1163-1165.

[6]吴镇印,谢 红.葶苈子治疗肺心病的理论依据[J].浙江中西医结合杂志,2014(6):562-563.

[7]刘梅.高金亮教授和法治疗脾胃病经验[J].四川中医,2011(6):1-3.

[8]宋润英.老年肺心病并发冠心病的护理[J].按摩与康复医学,2015,6(1)：103-104.

[9]裘东,栗锦迁.栗锦迁教授应用黄芪经验[J].天津中医药,2007,24(5) :356-357.

[10]李树茂,栗锦迁.栗锦迁教授运用黄芪组方的经验[J].天津中医药,2011,28(4): 274-276.

[11]曹云，栗锦迁.栗锦迁教授以五脏相关理论治疗心系疾病的临床经验[J].内蒙古中医药,2014,33(22):59.

[12]黄宝如.缓解期哮喘患者的三伏贴治疗及护理[J].中国医药指南,2014(19): 69-70.

[13]刘建生,熊丽娇,王立群.中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者住院期间加强腹式呼吸的临床疗效观察[J].中国当代医药 2014,21(4):33-35.

(编辑 张大明)

1001-6910(2015)10-0041-03 ·名师高徒·

R256.14

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.10.20

李树茂，副主任医师, lishumao@sohu.com

国家级名老中医工作室学术传承项目

2015-05-20