脾主统血理论的内涵与拓展

李天天，褚雨霆，杨璐，陈信义

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

基于中医学脏象理论，脾脏有“主运化、主升清、主统血”三大生理功能［1－2］。按照传统理论认识，通常把“脾主运化”和“脾主升清”功能放在一起理解，简单来讲即利用运化功能，把食物变化成为精微物质;再通过升清功能将精微物质转输到全身各器官而发挥生理功能。以前普遍认为，“脾主统血”是独立于“运化”、“升清”功能之外的脾功能单位，对其功能的基本理解是脾脏有统摄血液在经脉之中循行，并防止溢出脉外［3］。自从有了这种解释之后，很少有人对其进行拓展性研究，也较少把“脾主统血”功能与其“主运化”、“主升清”功能联系在一起分析与理解。通过文献研究与临床实践认为，脾脏的三大生理功能并非独立存在，而是有着密切的内在关联性，在发挥生理效应时往往相互依赖，缺一不可。但每个功能又具有相对的独立性和能够拓展延伸的属性。因此，我们提出，“脾主统血”功能是对人体血液全面调控的综合概念，而不仅仅是狭义的统摄血液功能，还应当包括“生血”、“行血”、“理血”、“裹血”的拓展概念。

1 脾脏功能具有内在关联性

1.1 脾气维系三大功能

《素问·生气通天论》有云:“是故味过于酸，肝气以津，脾气乃绝。”《素问·玉机真脏论》:“恐则脾气乖矣。”“脾气”是维系脾脏功能的原始精微物质或原动力。基于这一理论说明，脾主运化、主升清、主统血三大功能依赖于脾气而存，受益于脾气而旺。即说明脾脏生理功能是以脾气为中心的调控和维系过程［4］。

1.1.1 脾主运化有赖于脾气的推动

早在《灵枢·营卫生会篇》就明确指出:“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”。张仲景也在《伤寒论·平脉法篇》提到:“脾，坤土也。脾助胃气消磨水谷，脾气不转，则胃中水谷不得消磨”。上述表明，脾之所以能够将胃受纳的水谷运化为精微物质离不开脾气，只有脾气健旺才能推动这一重要消化生理与物质转换过程。若脾气虚弱，就会出现运化功能失调的病理状态，临床多表现为脘腹胀满、食欲不振、呃逆反胃、下利清谷等。

1.1.2 脾主升清有赖于脾气的升发

《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”脾主升，胃主降是指脾能够吸收和利用水谷中的精微物质，而胃可以运送水谷中糟粕下降于二阴。这一生理过程的实现均需要脾气功能强健。同时，脾主升清的功能还体现在宣五谷味，若雾露之溉，熏肤、充身、泽毛、发腠理、实四肢、荣经脉以及“散精于肝、浊气归心、淫精于脉”等。如果脾气虚弱，清阳不升，水精不布就会出现皮肤干燥、毛发干枯、面色萎黄、神疲乏力等。

1.1.3 脾主统血有赖于脾气的固摄

脾主统血功能即脾对血液的统摄作用，由脾、气、血三者之间的生理功能决定。《景岳全书》谓:“盖脾统血，脾气虚则不能收摄”。说明血液在脉道中流动要依赖于脾气的健旺。在正常生理常态下，脾气充足，血液周而往复，流动不息，不断给人体生命活动提供能量;如若脾气虚弱，固摄无力，血液就会溢出脉外，导致出血症状。

1.2 运化是升清的前提

正如以上所述，脾主运化能够将水谷转化为精微物质，然后通过“脾气散精，上归于肺”，输布到全身各组织器官。人体要完成这一生理过程，其前提是脾具有运化功能。脾主运化功能正常，才有足够的水谷精微物质能够上归于肺，再由肺输布全身，以养脏腑、朝百脉、润肌肤、滑筋膜、利关节。如果脾运化功能失常，水谷转化为精微物质这一生理过程就不能完成。这就不难理解运化是升清的前提这一理论。

1.3 升清是统血的基础

脾脏升清功能有两种理解，第一理解是将运化的精微物质转化为清气，再上输于大脑，以保持大脑聪明智慧;第二种理解是将运化的精微物质转化为营气，以化生血液。脾统血是以血液为物质基础，如果血液不足，脾统血功能就会变成无本之木。如果血液充足，脾气旺盛，血化有源，脾气就会发挥其固摄功能，控制血液在脉道中周流不息，不溢出脉外。例如，临床上所见的免疫性血小板减少性紫癜最关键的问题是血液中血小板数量和质量均发生了变化，在治疗免疫性血小板减少的同时，只注重益气摄血，而不注重健脾生血则不能达到理想的治疗效果。

1.4 统血是升清运化的结局

按照原义解释，脾主统血即指脾气对血液的固摄作用，以保证常态运行而不溢出脉外。这种周密的血液调控效应关键是维护血液的数量与质量的相对衡定。临床上急性失血或慢性反复出血患者，由于血液容量明显减少，循环血液不足，难以保证人体正常生理功能的发挥，则会引起消化功能减退，就会出现食欲不振、纳食不馨、脘腹胀满、心悸气短、疲乏无力、面色萎黄或苍白、大便溏稀等脾不运化、清阳不升等症状。所以说统血是运化、升清的结局。

2 脾主统血理论具有独立性

在以上论述中，我们提出了脾主运化、主升清、主统血三大生理功能的内在关联。但作为脾脏功能单位之一的“脾统血”功能又具有其相对独立性。其独立性特征主要表现脾统血生理与病理两个方面，但两方面的表述并不完全分割，而过多的是从病理方面反证生理的准确性。

2.1 脾主统血生理功能表述

在《内经》时代还没有“脾统血”之说。最早提出“脾统血”理论见于《医经秘旨》。书中指出:“脾喜燥，伤于寒湿则不能消磨水谷，宜术、附以温燥之;然脾阴不足而谷亦不化，又不可以温燥为治。有思虑伤脾，脾虚不能统血而失出者;有思虑伤脾，脾虚不能消谷而作泻者，此皆以回护中气为本，勿治其标。”其后各代医家对“脾统血”理论均有所发挥和完善。如《赤水玄珠·调经门》曰:“夫血者，水谷之精气也，和调五脏，洒陈六腑，男子化而为精，女子上为乳汁，下为经水。故虽心主血，肝藏血，亦皆统摄于脾。”《薛氏医案》云:“心主血，肝藏血，亦能统摄于脾”。武之望在《济阴纲目·调经门》中亦曰:“血生于脾，故云脾统血”。《景岳全书·经脉类》中关于崩淋经漏不止有如下的论述:“故凡见血脱等证，必当用甘药先补脾胃，以益发生之气。盖甘能生血，甘能养营，但使脾胃气强，则阳生阴长，而血自归经矣，故曰脾统血。”《类证治裁》云:“诸血皆统于脾，脏之于血，生血者在脾，统血者亦在脾。”作为中医基本理论的全面阐述，高等中医药院校《中医学基础》中的五脏理论论述最为清晰，并将脾统血作为一种固定的理论学说一直沿用至今。综合上述可以看出，脾统血生理功能可用“脾有统摄、控制血液在脉中常态运行，而不溢出脉外”概念来加以表述，相似的名词术语有摄血、固摄等。

2.2 脾不统血病理特征描述

与脾统血生理功能相对应的是“脾不统血”的病理现象。有关出血现象较为系统的认识应当首推《内经》。《灵枢·百病始生》中认为:“起居不节.用力过度则络脉伤，阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”同时，将出血按部位分为血泄、衄血、咳唾血、呕血、溺血、溲血、便血，从而为后世研究出血性病证奠定了基础。汉代张仲景在《金匮要略》中提出用黄土汤治疗脾虚下血。明代张景岳、清代唐容川也都明确指出了脾虚不能摄血，可致下血出血。按照传统理论，“脾不统血”是指脾气亏虚不能统摄血液所表现的证候。临床主要表现应当描述为:在神疲乏力、气短懒言、食少便溏、面色无华、舌淡苔白、脉细弱等脾气虚基础上，并见慢性出血，如便血、尿血、肌衄、齿衄，妇女可见月经过多、崩漏等。相似的名词术语有气不摄血、脾虚出血、慢性血溢等。

3 脾主统血理论的拓展

“脾统血”是脾象理论的重要组成部分，原义是指脾脏有统摄血液在经脉之中循行，而不溢出脉外的生理功能。反之，这种生理功能失调，就会出现“脾不统血”的病理现象。中文的“统”字作为名词，是指“事物彼此之间的联系”，作为副词是“总括全部”的含义。按照这样的词义解释，上述“统”与“不统”的生理和病理现象就是一种狭义的概念。而广义的概念是指脾有“统领”和“总辖”血液功能。而广义的统血应当包括生血、行血、止血、裹血四种生理与病理变化过程。

3.1 生血为统血之本

《灵枢·决气篇》中明确指出:“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《素问·脏象别论》也有“血者水谷之精也，源源而来，而实生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，而灌溉一身”的记载，表明血液由脾运化的水谷精微物质转化。故有“脾为后天之本，气血生化之源”之说。脾统血的基本物质和对象是人体的血液，如果没有血液的存在或血液虚少，脾脏统血就等于无本之木，无源之水。即说明生血是脾统血的重要组成部分，也是脾统血的物质基础。例如，再生障碍性贫血、免疫性血小板减少性紫癜［5］、药物性血小板减少症、骨髓增生异常综合征等慢性血液病就是因血细胞减少(血小板)导致慢性出血，补充血液中有效成分就可以有效达到止血效果。通过上述实例就不难理解生血为统血之本的理论学说［6］。

3.2 行血为统血之道

《本草纲目》卷五十二所曰:“故曰气者血之帅也。气升则升，气降则降;气热则行，气寒则凝。”也就是说，血液在脉道中循行不息，周流全身，有赖于气的常态功能，具体的讲是靠心气的推动、肝气的调畅、肺气的宣降、脾气的统摄。其中，心气与脾气功能作用的发挥至关重要。按照中医气血相关理论，气为血之帅，血为气之母，即指气血有相互依存、相互化生的密切关系。在生理常态下，气为阳，血为阴，气行血行;在病理状态下，气虚、气滞等均可以导致血瘀。气是血液运行的动力，血液是气推动功能实现的载体，二者缺一不可。如若气虚或气滞均可以引起血液流动缓慢或停滞于脉道，使血液循行不畅而导致血液外溢，即使脾脏功能正常也无以实现统血效应［7］。通过老年性紫癜、血管性紫癜、血栓性紫癜以及动脉硬化导致的脑出血等临床观察就不难理解“行血为统血之道”的理论。

3.3 裹血为统血之枢

早在《难经·四十二难》中就明确指出:“(脾)主裹血，温五脏”［8－9］;《说文》中解释为“裹，缠也。”意即包裹，缠绕的意思。这些简要的论述与简单的解释，说明脾裹血也是脾统血的重要内容之一，主要体现在对血液调控功能上，与肝脏一起调节血量，正如王冰注释《素问·五脏生成篇》中说:“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”以及《内经》中指出的“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”因此，“脾主裹血”理论不仅有包括脾脏对血液有包裹而不散的作用外，还可以推广到现代医学的脾脏系统的功能上，即指脾是储藏血液的重要器官;也间接的延伸到人体毛细血管对血液的调节作用。例如，免疫性血小板减少性紫癜患者的脾脏不是裹血(储藏血液)，而是耗血或败血(血小板破坏)过程。这一理论可以通过切除脾脏治疗免疫性血小板减少性紫癜的疾病获得证实。

3.4 止血为统血之果

对于出血性疾病或现象，我们通常可以看到两种结局，第一是出血量大，如鼻出血、咯血、月经过多、便血等急性出血;第二是慢性出血不能有效的止血，或出血不能及时补充而导致贫血。其先见出血症状，随见气短懒言、四肢倦怠、面色萎黄、舌淡苔薄、脉象细弱等。按照中医理论认为，是由血脱伤气而致。此时，应基于《血证论》治血理论，以止血为药，再进行善后的消瘀、宁血、补血法则。若血止气可存，气存则脾可健，统血有源;若气随血脱，气血俱伤，脾难得养，统摄无能。也就是说无论急性出血，还是慢性出血，凡见有血脱者，或为预防血脱的发生，均需遵照《景岳全书》中提出的“故凡见血脱等证，必当用甘药先补脾胃，以益发生之气。盖甘能生血，甘能养营，但使脾胃气强，则阳生阴长，而血自归经矣。故曰脾统血”观点，以甘药健脾，既能摄血，也能生血。亦即止血是脾统血的结果，也是脾统血的的重要表达方式。

［1］唐元瑜，纪立金，王尔宁.从中医脾的实体解剖学研究探微脾主运化功能［J］.浙江中医药大学学报，2011，35(6):821－823.

［2］纪云西，黄贵华，蒋历，等.脾之“运与化”浅析［J］.时珍国医国药，2013，24(2):454－455.

［3］贺颖.论“脾主生血统血”的机制探讨［J］.国际中医中药杂志，2014，36(3):242－243.

［4］宋卫红.脾气虚证治之我见［J］.中外健康文摘，2010，7(22):326－327.

［5］黄松乐.慢性特发性血小板减少性紫癜从脾论治的临床研究［J］.中外健康文摘，2010，3(4):47－49.

［6］陈振义.脾“生血”“统血”的临床应用［J］.内蒙古中医药，2008，27(12):2.

［7］方胜林，方立新.探索经络—气行血行［J］.亚太传统医药，2008，4(11):12－13.

［8］范晔，张炎.“脾主裹血”之探析［J］.北京中医，2006，25(8):499－500.

［9］范晔，黄珠晶，张炎.脾失裹血探［J］.中华中医药杂志，2006，21(11):696－697.