1例三向瓣膜式经外周置入中心静脉导管回缩体内的处理及教训

蒋瑾秀　胡 健　韦素琼

（广西柳州市中医院，广西 柳州 545001）

1例三向瓣膜式经外周置入中心静脉导管回缩体内的处理及教训

蒋瑾秀胡 健韦素琼

（广西柳州市中医院，广西 柳州 545001）

对1例三向瓣膜式经外周置入中心静脉导管回缩体内进行处理及教训总结，讨论分析事件发生相关原因，探讨居家护理健教模式、PICC外露适宜长度、发现导管异位时处理程序等，避免再次发生类似事件，提高带管患者PICC护理质量。

PICC回缩体内；处理；教训

巴德三向瓣膜式经外周置入的中心静脉导管（Groshong PICC）是一条由高等级医用硅胶制成的柔软的、有弹性的导管，由专业护士或医师自肘窝附近的较大静脉穿刺进入，然后沿着静脉系统到达上腔静脉，它在体内最长可留置1年。巴德三向瓣膜式PICC具有三向阀功能的导管头端可有效防止回血、进气，无需使用肝素盐水封管。不但可以消除反复静脉穿刺的痛苦，保护静脉血管，同时降低了并发症的治疗费用，大大提高患者的生活质量。因治疗的需要，患者在治疗的间歇期需要携带该导管回家或转院治疗。本例将要介绍的患者在化疗间歇期来我科进行常规的管道护理和更换贴膜，由于护士处理欠妥当，导致PICC从连接器处分离，全管回缩至右锁骨下静脉，后移行延伸至肺动脉，在介入室行肺动脉异物取出术，将PICC成功取出，术后生命体征平稳，观察6 d无不适主诉出院。本文将处理过程及经验教训进行总结，报道如下。

1　病例介绍

患者女性，29岁，因右腮腺癌术后5年，发现PICC异常1 h于2014年1月3日入院。患者4个半月前化疗需要行PICC置管，化疗间歇期带管出院，1 h前来科室进行常规冲管封管、更换贴膜，值班护士在冲管时发现导管头端距接口约1 cm处有细水线射出，考虑导管有裂口，于是分离连接器，测量导管外露长度8 cm，在导管口2 cm处进行修剪，将导管与连接器接好并固定，更换好贴膜，交代常规注意事项，如防湿、防脱、防负重等，记录好护理手册，患者在家属陪伴下离院。1 h后再次来院，诉导管不见了。查体：贴膜及连接器固定局部松脱，贴膜下不见导管，顺着置管方向在右上臂肱二头肌处隐约触摸到一细管，考虑PICC回缩可能，即收入院。入院后请心内科、导管室会诊并转入心内科，在介入室行肺动脉异物取出术。手术步骤：患者取平卧位，常规消毒右正中静脉、右股静脉穿刺部位，铺巾，予2%利多卡因5 mL局麻右正中静脉穿刺点后，无法穿刺成功，考虑右正中静脉硬化。改右股静脉入路，采用seldinger法穿刺右股动脉成功后，置入7F动脉鞘。注入肝素3000 U，透视下见PICC位置从右锁骨下静脉延伸至肺动脉。将JR4.0指引导管沿导丝送至右心房，然后再送入圈套器，抓捕PICC成功后，将PICC及指引导管一同拔出。术毕，患者无不适，拔出右股静脉鞘管，压迫止血后安返病房。术中出血约10 mL，用肝素3000 U。术后心电监护提示：窦性心律。患者住院6 d，生命体征平稳出院。

2　经验教训

2.1美国巴德三向瓣膜式经外周置入的中心静脉导管（Groshong PICC）头端与连接器是分离的，导管末端预置入上腔静脉，根据测量长度除置入体内部分，导管头端外露长度通常保留5～10 cm，导管全长60 cm，我科目前使用4F/60CM规格，这样置入后头端修剪掉5～10 cm导管，再将头端与连接器相连好固定。连接头端时如导芯未全部插入导管，连接器未卡好导芯，体外导管未按S弯摆放，贴膜不平整或有气孔等，加上患者活动时屈伸不当，导管本身为一弹性胶管，有外力牵拉时，存在导管头端与连接器分离的较大风险。而由此导致导管回缩至体内往往易被忽略。注意力放在了指导患者功能训练、日常护理、防脱管、防感染、防堵管等方面。因此，对患者预防导管回缩方面指导基本为零。在遇到管道有裂纹、裂口、漏水时，首要处理就采取修剪导管的办法，没有重视修剪长度不当可能带来的风险。本例患者护士为其冲管时发现管口漏水，修剪掉导管2 cm，导管外露长度缩短，不便于S弯固定，受到牵拉时缓冲力减低，而可能引起导管回缩体内。

2.2携带三向瓣膜式PICC的患者治疗间歇每7 d由专业护理人员对PICC导管进行冲管、换贴膜、换肝素帽等维护。本例患者来科室进行日常维护时在非正常上班时间段内，专业护士不值班，由普通值班护士给予管道护理，遇到异常情况判断和处理可能存在不妥，增加了发生导管意外的风险，如固定中的有无拉伸导管、修剪长度过多、冲管时力度过大、消毒剂未干粘贴膜等。

2.3在置管前及已携带三向瓣膜式PICC的患者和家属进行宣教时要把可能发生导管回缩体内的风险列入并发症中，进行书面常规知情同意告知签字，以提高防范意识，尽早采取干预措施，如留置导管外露部分是否较常规要求增加3～5 cm，固定时可摆放连续S弯增加缓冲力等。

2.4发生三向瓣膜式PICC回缩体内事件时，要及时报告医师、科主任、护士长等，做好患者和家属的安抚工作，配合进行多学科协作，尽早取出回缩至体内导管。本例患者导管回缩由右臂贵要静脉逐渐移行至腋静脉、右锁骨下静脉直至术中发现延伸至肺动脉，险些造成肺栓塞，导致死亡危险。处理一旦延误，后果将非常严重，患者可能因此死亡，医院因此惹上纠纷和官司。

3　讨　论

有研究发现，采用“五位一体”的健康教育模式可以减少PICC带管期间并发症发生率，提高患者满意度［1］。患者获得的社会支持越多则体验到的负性情绪越少，对患者采用个别辅导和团体辅导、案例示范等方法，提高患者对社会支持的感受性，充分利用社会支持，改善情绪状态［2］。建议通过患者-家属-护士共同参与，对居家护理的患者家属进行家庭护理指导，并熟练掌握维护技术，提高带管患者PICC护理质量。

通过分析本例携带三向瓣膜式PICC患者在日常维护时发生导管回缩体内的不良事件，得出几点启示：①三向瓣膜式PICC置管、维护全程要有一个专业的护理人员团队。②三向瓣膜式PICC置管前、携管时并发症、日常维护知识书面的充分知情告知，包括患者及家属。③三向瓣膜式PICC体外部分长度可否不用修剪。④发生三向瓣膜式PICC管回缩时要及时汇报，尽早取管，同时携管患者限制活动，以免PICC管沿血管走向移行，发生肺动脉栓塞等意外。

［1］贾艳艳.“五位一体”的健康教育模式在PICC患者中的应用［J］.山东医学高等专科学校学报，2012，34（5）:393-395.

［2］蔡树萍，谢淑萍，蒋云娣，等.癌症患者情绪状况与社会支持关系调查分析［J］.护理实践与研究，2010，7（19）:123-124.

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1671-8194（2015）22-0206-01