克氏库克菌血流感染1例并文献复习

伍 蕊， 沈 宁， 朱 红， 贺 蓓

·病例报告·

克氏库克菌血流感染1例并文献复习

伍 蕊， 沈 宁， 朱 红， 贺 蓓

克氏库克菌； 血流感染； 诊断

1 临床资料

患者男，62岁，工人。因“发热12 d，伴咳嗽、咯痰5 d，右季肋部胀痛伴气短1 d”于2014年1月26日入院。患者12 d前无明显诱因出现发热，最高体温39.6 ℃，伴寒战，自服退热药对症处理，未就医。5 d前，患者体温无明显变化，开始出现阵发性咳嗽、咯黄稠痰，有臭味，于急诊就诊，外周血白细胞计数为10.02×109/L，中性粒细胞为0.78，血红蛋白120 g/L，血小板173×109/L；抽取厌氧菌及需氧菌血培养，X线胸片示“双肺纹理增多”，予“莫西沙星 0.4 g静脉滴注每天1次治疗，体温仍波动于38.2～38.7 ℃，咳嗽、咯痰无好转。1 d前患者出现右季肋部胀痛，深吸气和急走时明显，伴气短、乏力，复查血白细胞计数为11.09×109/L，中性粒细胞为0.92，血培养结果电话回报血液需氧培养克氏库克菌报警时间(tTP)=3.89 d，腹部B超提示“肝右叶4.0 cm×2.3 cm 不均匀低回声，中心有液化坏死，肝脓肿？”，肺CT提示“双肺多发肺脓肿，双侧胸腔积液，右侧为著。”为进一步诊治收入院。患者自发病以来无咯血，体重下降5斤。既往史：糖尿病20年，未规律治疗，血糖控制情况不佳，空腹血糖8～10 mmol/L，餐后血糖15～18 mmol/L。现已出现双足、双手麻木4个月，视物模糊2个月，偶尿中见泡沫增多1个月，未诊治。吸烟20年，每日1包。饮白酒5年，每日50～100 mL，已戒3年。无外伤、手术史。无药物过敏史。

入院体格检查：体温38.3 ℃，心率85次/min，呼吸22次/min，血压135/70 mmHg。急性面容，全身皮肤黏膜完好无损，无黄染、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及。咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓点。胸廓无畸形，右肩胛线第8肋以下叩浊，右下肺呼吸音减低，双肺可闻及少许湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝未触及，肝区叩痛(+)，脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音3～5次/min。双足踝轻度可凹性浮肿。神经生理反射正常存在，病理反射未引出。

入院诊断：克氏库克菌血流感染，肺脓肿，肝脓肿？ 双侧胸腔积液，2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，轻度贫血。

入院后实验室检查及诊疗过程：尿常规：SG 1.020，Glu 3+，Ket±，Pro 2+，OB-；血生化：ALT 73 u/L，AST 91 u/L，ALP 144 u/L，TBIL 19.7 μmol/L；DBIL 5.3 μmol/L，TP 50 g/L，ALB 24.6 g/L，BUN 2.4 mmol/L，Ccr 46 μmol/L，Glu 20.7 mmol/L；糖化血红蛋白 10.8%；CRP 87.5 mg/L，PCT 0.269 ng/L，结核淋巴细胞培养+干扰素测定(T-SPOT.TB)阴性，肺炎衣原体、支原体、军团菌抗体均阴性；血气分析(未吸氧)：pH 7.52，PaO257.6 mmHg，PaCO237.7 mmHg，HCO3-30.4 mmol/L，SaO292.7%，BE 7.3；右侧胸水检查示：深黄色，混浊液体，比重 1.023，细胞总数 10 020/μL，白细胞数 2 020/μL，多核0.62，总蛋白 28 g/L，白蛋白 16.7 g/L，LDH 452 μ/L，Glu 6.1 mmol/L，ADA 14 μ/L，胸水涂片未见细菌；3次痰涂片及细菌培养均阴性。2次血液需氧普通培养：克氏库克菌。对米诺环素、利福平、替考拉宁、万古霉素敏感，对氨苄西林、头孢西丁、左氧氟沙星、阿奇霉素耐药；血液厌氧菌培养无细菌生长；腹部CT提示肝右叶脓肿，伴肝右静脉部分分支栓子形成，肝静脉血栓或细菌栓不除外？入院后给予持续吸氧、补充白蛋白营养对症支持；低分子肝素抗凝；胸腔穿刺引流胸水；皮下注射胰岛素控制血糖；“万古霉素 0.5 g静脉滴注，每8小时1次”治疗2周，患者体温恢复正常，血培养复查无细菌生长。万古霉素共治疗6周，患者症状改善，营养状态恢复，复查肺CT及腹部B超提示“肺脓肿、肝脓肿病灶”明显吸收好转，改为“利奈唑胺 0.6 g每12小时12次”口服出院。出院后未回访，从门诊系统可以查阅到该患者2014年8月8日腹部B超提示“肝脓肿恢复期”。

2 讨论

库克菌属是微球菌属家族的一员，包括玫瑰库克菌、变异库克菌及克氏库克菌。克氏库克菌主要分布在自然环境、哺乳动物、人类皮肤及口腔黏膜，是一种极罕见的条件致病菌[1]。克氏库克菌是无动力、触酶阳性、凝固酶阴性、革兰染色阳性的需氧菌。菌血5 mL接种葡萄糖肉汤35 ℃，24 h，呈均匀混浊生长并有黄色菌膜生成。转种血琼脂平皿，长出中等大小圆形菌落、稍凸起、湿润、橙黄色、无明显溶血，有黏性。以四联状排列为主，亦有成对、散在排列，菌体较葡萄球菌大。微球菌属与相关菌鉴别的关键性试验提示克氏库克菌色素为浅橙色，氧化酶、触酶、甘露醇、蔗糖、七叶苷均阳性。O-F葡萄糖氧化、硝酸盐还原、尿素酶均阴性，悬滴法无动力[2]。

以“血流感染”、“感染”、“克氏库克菌”为检索词，检索了万方数据库、CNKI、PubMed。1995年以后国外相继出现人感染克氏库克菌的零星报道。2002年Basaglia等[3]首次报告了1例卵巢癌患者经中心静脉导管感染克氏库克菌病例。此后国外及我国香港、台湾陆续有克氏库克菌血流感染相关病例报道，涉及的患者主要是免疫系统受损的个体，特别是恶性肿瘤、血液或腹膜透析、因肠外营养等需进行中心静脉置管的患者。

2011年Dunn等[4]回顾了1995—2010年用英文和法文撰写的15例有关克氏库克菌致人类感染病例，其中5例来自中国香港和台湾。由于报道病例数有限，暂未发现患者存在性别、年龄倾向，患者年龄均值为54岁(2～89岁)。所有克氏库克菌感染报道涉及的患者均为免疫系统受损的患者，包括儿童、孕妇。14例感染分别发生在恶性实体肿瘤、白血病、血液或腹膜透析、先天性短肠的患者身上，1例为糖尿病患者。发生的感染涉及胆囊炎、腹膜炎、心内膜炎、脑脓肿以及血流感染等[5-12]。克氏库克菌感染多在营养状态较差、因各种原因留置中心静脉导管的患者身上发现，故营养状态差及导管留置很可能是感染该菌的危险因素。

由于该菌罕见致病，临床及细菌检验人员对其认识不够，加上现有检测手段，如VITEK-2检验系统易将克氏库克菌误诊为葡萄球菌，致使临床检出率低[13]。近年，16s rRNA的应用有效地将克氏库克菌从其他球菌中鉴别出来，大大提升了该菌的检出率，为临床有效治疗提供了保证[4]。据近期文献报道，克氏库克菌对青霉素、氨苄西林、克林霉素均耐药；对万古霉素、头孢唑林、头孢曲松、环丙沙星、诺氟沙星、阿米卡星、庆大霉素、利福平均敏感。万古霉素治疗血流感染有效性较高。

非导管相关的克氏库克菌血流感染我国尚无系统报道，散发病例报道2例，均具有多脏器脓肿表现，以肝、肺受累为主。尚无糖尿病患者、无中心静脉置管的克氏库克菌血流感染病例报道。本文报道患者，年龄62岁，无实体肿瘤、白血病等免疫宿主受损的基础疾病，但存在长期未控制的2型糖尿病、低蛋白血症、轻度贫血等情况，提示该患者基础免疫状态差，是此次感染克氏库克菌的主要宿主原因。患者临床先出现高热、寒战，继而先后出现呼吸道、腹部症状体征；实验室检查血白细胞升高不明显，但存在明显核左移，肝功能轻度受损，血培养提示克氏库克菌感染，对多种常用药物耐药，影像提示多发肺脓肿、肺炎旁胸腔积液、肝脓肿表现。在监测万古霉素谷浓度的基础上，经万古霉素治疗2周患者体温恢复正常，临床症状好转，血培养转阴，治疗6周影像上肺、肝脓肿明显吸收好转。故而考虑克氏库克菌血流感染诊断成立。胸腔积液检查是在患者从急诊收入病房后，根据急诊留取的血培养结果已换用万古霉素治疗后进行的，故未检出细菌生长。源于患者肺、肝脓肿为多发小灶脓肿，经治疗患者临床影像逐渐好转，另外患者有长期未控制的糖尿病，故未对其进行有创的肺及肝脓肿穿刺引流。

最近杨伟国等[14]研究发现，糖尿病患者既存在非特异性免疫又存在特异性免疫功能紊乱。糖尿病患者长期处于高糖状态下，血细胞的趋化性、吞噬作用及杀菌能力降低，导致免疫力下降，易并发感染或是感染扩散。另外，长期高糖状态下多形核白细胞和B淋巴细胞功能受损，导致患者应激能力相对减弱，免疫球蛋白水平失衡，使糖尿病患者更易出现机会感染或感染难以控制。

通过本例患者总结及文献复习旨在提高临床医师对克氏库克菌感染的认识。在临床实践中对免疫受损的宿主，特别对于那些留置深静脉导管、营养状态差的化疗或短肠综合征患者，以及未控制的糖尿病患者予以高度重视，当他们临床上出现多脏器化脓性炎性反应，实验室检查炎性反应相对于病灶轻，细菌常规培养无阳性支持，常规经验治疗效果不明显时，应考虑克氏库克菌感染，及时调整治疗方案。另外，需要加强同检验科医师的沟通，以便提高该菌的检出率。

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Kocuriakristinaebacteremia in a diabetic patient: one case report and literature review

WURui,SHENNing,ZHUHong,HEBei

. (DepartmentofRespiratoryMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China)

北京大学第三医院呼吸内科，北京 100191。

伍蕊(1975—)，女，博士，副主任医师，主要从事过敏性疾病的研究。

朱红，E-mail：zhuhongbj@sohu.com。

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D

1009-7708(2015)04-0380-03

2014-10-24

2015-01-12