主动脉覆膜支架植入术治疗1例有多种合并症的主动脉夹层的麻醉管理

王玉洁 孟秀丽 李天润 郭向阳*

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)



①介入血管外科

病例报告·

主动脉覆膜支架植入术治疗1例有多种合并症的主动脉夹层的麻醉管理

王玉洁 孟秀丽 李天润①郭向阳*

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

主动脉夹层是一种严重威胁患者生命，预后差、病死率高的大血管疾病。一旦确诊，常需要外科手术或介入干预。血管腔内覆膜支架置入治疗具有创伤小、恢复快、手术病死率低等优点。由于这类患者的病理生理特点及手术的特殊性，麻醉要求较为苛刻。2014年5月，我院对1例有多种合并症的主动脉夹层行全身麻醉下主动脉覆膜支架植入术，将麻醉管理现报道如下。

1 临床资料

患者男，64岁，174 cm，80 kg，因“左侧面部麻木，声音嘶哑2周余”入院。入院后行全动脉CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)示：全主动脉夹层(Stanford B型)。慢性支气管炎病史30年，原发性高血压病史20余年；既往脑出血、脑梗死、肺部感染病史；可疑冠心病病史；吸烟史、饮酒史20年，均已戒2年。术前多科室会诊，认为该患者病情严重，全身合并症多，手术及麻醉风险大。拟于全身麻醉下在介入导管手术室行主动脉夹层腔内隔绝术。

全身麻醉，术前禁食8 h。进入介入导管手术室后开放上肢静脉通路、面罩吸氧，常规监测心电图(electrocardiogram，ECG)、脉搏血氧饱和度(pulse oxyhemoglobin saturation，SpO2)，右侧桡动脉利多卡因局部浸润麻醉后行穿刺测压。入室有创动脉血压(atrial blood pressure，ABP)175/90 mm Hg，心率(heart rate，HR) 55次/min，SpO293%。面罩预吸纯氧，在动脉血压监测指导下完成麻醉诱导：静脉缓慢输注咪达唑仑2 mg、舒芬太尼70 μg、依托咪酯10 mg后，ABP降至110/70 mm Hg，患者睁眼反射消失，然后静脉注入罗库溴铵70 mg，同时人工通气2 min，待肌松满意后完成气管插管，ABP最高120/80 mm Hg，HR最快80次/min。插管完成后，听诊双肺呼吸音粗、对称，固定导管，新鲜气体流量2 L/min。行呼气末二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in end expiratory gas，PETCO2)监测和动脉血气监测，维持PaCO2在35～45 mm Hg。经右侧颈内静脉穿刺建立静脉通路并测定中心静脉压力。麻醉维持：以丙泊酚持续输注和罗库溴铵间断推注维持心率、血压平稳。准备血管活性药物备用：尼卡地平24 mg/生理盐水50 ml，硝普钠50 mg/生理盐水50 ml，麻黄素稀释到6 mg/ml，阿托品0.25 mg/ml备用。根据手术要求，并结合术前患者情况，术中维持ABP在100～110/65～70 mm Hg，主动脉内支架打开时血压维持在95/50 mm Hg。支架位置放置满意后，患者ABP 明显提高，硝普钠泵注速度为0.6 μg·kg-1·min-1时，患者血压维持在140/80 mm Hg，HR提高到70次/min。手术顺利完成，主动脉内支架放置满意。

在手术室停止丙泊酚输注，等待患者清醒的过程中，继续密切监测血压，维持硝普钠泵注，根据动脉血压调整泵速，维持患者ABP能够稳定至120～140/65～75 mm Hg。停止丙泊酚输注后1 h，患者清醒，呼吸恢复，能够按指令动作，气管导管松套囊漏气实验显示：套囊松开后漏气良好，无上呼吸道梗阻。再次确认气管插管设备、耳鼻喉科医师和气管切开装置准备充分后拔除气管导管，观察患者通气情况和呼吸频率，咳嗽咳痰情况，面罩吸氧，氧流量5 L/min，2喷沙丁胺醇气雾剂喉部深处喷入，鼓励患者咳痰并有效咳出痰液。半小时后，在吸空气状态下，患者SpO2稳定于95%，抬头时间>5 s，硝普钠0.6 μg·kg-1·min-1持续泵入时，ABP 维持于150/80 mm Hg左右，HR 70次/min，安返病房。术后随访，患者血压平稳，无新发脑血管事件，未出现肺部感染，术后10 d顺利出院。

2 讨论

2.1 主动脉瘤的非典型临床表现——Ortner综合征

心脏-声带综合征是指心血管疾病损伤喉返神经导致左侧声带麻痹，出现声音嘶哑的一组综合征。1897年Ortner首先报道，因此，称为Ortner综合征[1]。后来发现，胸主动脉瘤、创伤后动脉瘤、房中隔缺损、心内起搏器置入、肺动脉高压以及动脉导管未闭都是Ortner综合征的病因。左侧喉返神经走行情况复杂，所以通常情况下左侧声带更易累及。在临床实践中，发现原因不明的声音嘶哑，必须排除主动脉夹层动脉瘤的可能，以减少误诊。本例即以Ortner综合征起病，主诉为“左侧面部麻木，声音嘶哑”，但并未出现教科书中描述的“搏动性剧烈胸痛”等主动脉瘤的典型症状。该病误诊率较高，若在临床上未引起足够重视，将有可能出现致命性后果。

2.2 主动脉夹层介入支架术的麻醉管理

血管腔内技术已广泛应用于胸腹主动脉瘤和主动脉夹层等病变，并获得了良好的短、中期效果[2]。这种治疗方法具有创伤小、恢复快、并发症少及手术病死率低等优点，尤其适合于不能耐受传统开放手术的危重患者和老年患者[3]。

主动脉夹层患者术前有多种合并症，围术期并发症发生率高，术中麻醉风险大。本例在进行手术前，在全院各个相关科室的配合下，进行完善全面的评估，并针对各系统疾病进行优化治疗，改善全身状况及对手术打击的承受能力。进入手术室后，监测项目应力求全面。在插管前应给予足量的阿片类药物以抑制插管反应，我们推荐使用舒芬太尼，该药心血管稳定型好、镇痛效果最强、分布容积小、半衰期短和清除率高，而且其作用时间和清醒时间均短于芬太尼，反复用药很少有蓄积[4]。为充分镇痛，最大程度抑制插管反应，我们在麻醉诱导过程中给予足量的舒芬太尼(70 μg)，由于手术时间较短，仅持续1 h，术中并未追加舒芬太尼。整个过程中，患者麻醉深度满意、血流动力学平稳。

2.3 主动脉夹层动脉瘤合并脑梗死患者的血压调控

动脉瘤合并脑梗死的患者，对术中血压的调控提出更高的挑战。基于本例患者的经验，我们推荐针对这样的患者，在围术期适当扩容，既可稀释血液，降低血液黏度，又能维持脑内一定的灌注压，防止血栓形成。术中血压突发升高时，可以静脉推注尼卡地平0.2 mg或硝普钠0.3 mg，可以在短期内降低收缩压20 mm Hg左右，并持续约2 min。在气管插管及中心静脉穿刺时，应注意颈部体位，避免颈部过伸位及头部旋转过度影响到颈动脉供血，从而导致脑梗死。支架释放时，主动脉内气囊充胀、覆膜支架自动膨胀的一刹那，主动脉血流阻断会导致近端压力迅速增高；若此时血压太高，有可能对血管内支架产生巨大推动力，导致支架脱落或移位，也可能导致夹层动脉瘤破裂。我们建议在释放支架时应适当加深麻醉，并泵注硝普钠，初始速度0.2 μg·kg-1·min-1，根据患者血压反应调整速度，使收缩压控制在90 mm Hg左右。在支架释放成功后，由于血管梗阻的消失及心功能的恢复，患者血压可能迅速升高，为避免脑血管意外，应及时给予血管活性药物控制血压。

2.4 喉返神经麻痹患者拔管的策略

对于术前即有声音嘶哑、呛咳的患者，气管导管要尤为重视。拔出过程应密切监测，应预防上呼吸道梗阻的发生，并应有再次插管或行气管切开等应急预案。

该例患者病史复杂，伴随多种内科疾病，术前多科室的会诊及系统诊治，提高了患者的麻醉耐受力。术中我们通过细致到位的血压调控及气道管理，协助手术科室成功完成主动脉腔内隔绝手术，保障了患者的安全，加速了患者康复的进程。

1 Escribano JF, Carnés J, Crespo MA, et al. Ortner’s syndrome and endoluminal treatment of a thoracic aortic aneurysm: a case report. Vasc Endovascular Surg, 2006, 40(1):75-78.

2 Suzuki S, Masuda M. An update on surgery for acute type A aortic dissection: aortic root repair, endovascular stent graft, and genetic research. Surg Today,2009, 39(4):281-289.

3 Lippman M, Lingam K, Rubin S, et al. Anesthesis for endovascular repair of abdominal and thoracic aortic aneurysms. J CardiovascSurg,2003,44(3):443-451.

4 Bhavsar R, Sloth E, Folkersen L, et al. Sufentanil preserves hemodynamics and left ventricular function in patients with ischemic heart disease. Acta Anaesthesiol Scand,2011,55(8):1002-1009.

(修回日期：2014-10-22)

(责任编辑：李贺琼)

R614.2

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1009-6604(2015)01-0087-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.026

2014-09-01)

*通讯作者，E-mail：puthmzk@163.com