腹腔镜全子宫切除术损伤性并发症5例分析

段丽君* 汪 辉 柳 杨

(武汉市江夏区第一人民医院妇科，武汉 430200)



经验交流·

腹腔镜全子宫切除术损伤性并发症5例分析

段丽君* 汪 辉①柳 杨

(武汉市江夏区第一人民医院妇科，武汉 430200)

目前，妇科腹腔镜手术已经取代了大部分开腹或阴式手术，但是，随着手术范围的扩大，由于手术适应证选择不当或术者技术不成熟，手术并发症时有发生，甚至造成严重后果，其中又以腹腔镜全子宫切除术并发症为高。现分析本院2006年1月～2013年12月750例腹腔镜全子宫切除术所发生的5例损伤性并发症(包括2例术后膀胱阴道瘘，1例术后输尿管阴道瘘，2例术中肠管损伤)，探讨损伤性并发症发生原因及预防措施。

1 临床资料

例1，48岁，多发性子宫肌瘤，子宫如孕3月大小。既往无手术史。行腹腔镜全子宫切除术，手术经过顺利。术后20天阴道流液，直立时加重，术后1个月行亚甲蓝试验、膀胱镜检查证实膀胱阴道瘘，术后3个月经阴道行膀胱阴道瘘修补术，术后留置尿管14天，出院后随访3个月排尿正常，阴道残端愈合良好。

例2，46岁，多发性子宫肌瘤，子宫如孕9周大小。有腹腔镜子宫肌瘤剔除术史。术中见子宫底部与盆底及网膜粘连，右侧壁与右盆壁粘连，行腹腔镜全子宫切除+盆腔粘连分解术，手术经过顺利。术后23天阴道流液，饮水后加重，术后1个月亚甲蓝试验证实膀胱阴道瘘，术后3个月经阴道行膀胱阴道瘘修补术，术后留置尿管14天，出院后随访3个月排尿正常，阴道残端愈合良好。

例3，43岁，黏膜下子宫肌瘤(4 cm×5 cm)。有剖宫产手术史。入院血红蛋白37 g/L，输血至80 g/L后行腹腔镜全子宫切除+左侧输卵管切除术，手术经过顺利。术后40天阴道流液，行亚甲蓝试验膀胱正常，CTU证实左侧输尿管阴道瘘，即行输尿管膀胱移植术，术后留置尿管14天，留置输尿管导管3个月，继续随访半年排尿无异常，复查B超双肾输尿管无异常。

例4，45岁，子宫腺肌瘤，子宫如孕2月大小。有剖宫产手术史。术中见子宫直肠窝完全封闭，子宫后壁及骶韧带与直肠致密粘连，行腹腔镜全子宫切除术，术毕检查直肠浆膜层损伤，3-0肠线间断缝合浆肌层，术后留置腹腔引流管，禁食及胃肠减压5天，1周拔除腹腔引流管，顺利出院，随访3个月阴道残端愈合良好，排便正常。

例5，44岁，子宫腺肌症，左侧附件包块，子宫如孕50天大小，左侧附件囊肿6 cm×5 cm。有左侧卵巢巧克力囊肿剥除术史。术中见子宫与左侧附件、左侧盆壁、乙状结肠致密粘连，行腹腔镜全子宫切除+左附件切除术，术毕检查乙状结肠浆膜层损伤，3-0肠线间断缝合浆肌层，术后留置腹腔引流管，禁食及胃肠减压5天，1周拔除腹腔引流管，顺利出院，随访3个月阴道残端愈合良好，排便正常。

2 讨论

Wang等[1]报道腹腔镜妇科手术并发症的发生率为0.8%～2.9%，其中血管损伤、脏器损伤等严重并发症的发生率为0.4%～1.4%。我院腹腔镜全子宫切除术后损伤性并发症发生率为0.7%(5/750)，与报道一致。我们认为腹腔镜全子宫切除术并发症的发生与病例选择和术者的手术技巧有密切关系，现分析如下。

2.1 膀胱损伤

随着我国剖宫产率的上升，瘢痕子宫越来越多，如何在子宫切除过程中分离膀胱腹膜反折，避免膀胱损伤，是手术的关键。系统评价腹腔镜子宫切除术泌尿系损伤率高于开腹手术[2，3]。所以在腹腔镜子宫切除术中需注意以下几点：①避开剖宫产切口部位，从反折腹膜两侧疏松组织开始分离，最后分离中间部分。举宫器尽量上举，保持较好的张力。②分离膀胱宫颈间隙以锐性分离为宜。③对于多次剖宫产者，粘连特别致密，经腹腔分离困难，可以考虑经阴道分离膀胱宫颈间隙，经阴道环行切开宫颈阴道黏膜，钝锐性分离膀胱宫颈间隙。由于该处没有粘连，往往会比较容易分离。④避免长时间电凝膀胱剥离面，以免迟发性膀胱坏死形成膀胱阴道瘘。⑤缝合阴道残端时不能过深过多，避免误伤膀胱。⑥对于困难的手术，可以在手术结束前以亚甲蓝液充盈膀胱，检查膀胱剥离面，及早发现渗漏。本组膀胱损伤2例，其中例1子宫过大，手术野暴露相对困难，可能导致膀胱下推不充分，镜下缝合时导致膀胱损伤；例2有剖宫产史，术中分离膀胱时电凝过度可能是导致膀胱迟发性坏死的原因。

2.2 输尿管损伤

盆腔粘连、子宫内膜异位症、盆腔手术史、宫颈肌瘤等是输尿管损伤发生的高危因素[4]，在子宫切除过程中，为避免输尿管损伤，需注意以下几点：①分离膀胱宫颈间隙，除了将膀胱下推至宫颈外口以下外，尤其要将膀胱向两侧充分分离，这样可以最大限度地将输尿管推开，减少手术损伤机会。②处理子宫动脉时尽量贴近子宫体，减少电凝时间，避免大面积电凝，尤其要避免使用单极电凝[5]。梁志清等[6]建议紧邻输尿管组织离断时，尽量用超声刀或剪刀，如血管丰富可以缝扎止血，以减少热损伤机会。③宫颈肌瘤要辨明输尿管走向，在包膜内剥除肌瘤，待肌瘤剥除局部解剖恢复后再进行下一步手术。④处理主骶韧带时尽量贴近宫颈，尤其是子宫内膜异位症患者，如果局部粘连严重，可以经阴道处理主骶韧带。⑤在粘连严重或解剖变异的情况下，可以请泌尿外科医师术前或术中膀胱镜下预置输尿管导管[7]，这样有明确标识就可避免损伤。⑥缝合阴道残端时不能过深过多，避免误伤输尿管形成输尿管阴道瘘。本组例3术前严重贫血，有剖宫产史，术后CTU显示左侧输尿管阴道瘘口位置较低，可能为经阴道缝合时缝合组织过多，局部缺血坏死所致。

2.3 肠管损伤

子宫切除过程中容易损伤肠管的部位包括腹部手术切口与小肠粘连，子宫后壁与直肠粘连，乙状结肠与附件区粘连，尤其是有多次腹腔盆腔手术史或子宫内膜异位症者。找准粘连层次，分离肠管与手术区域的粘连，恰当处理肠管剥离面，及时检查发现创面损伤并适当处理是防止手术并发症的关键。本组例4和例5肠管浆膜面损伤均合并子宫内膜异位症，盆腔粘连严重，术中损伤与术前评估不充分有关，所幸能及时发现损伤恰当处理，未造成严重后果。

本组5例并发症并不是发生在开展腹腔镜全子宫切除术的初期阶段(300例以内)，而是发生在技术相对成熟的阶段(300～500例)，可能在技术逐渐成熟的同时，术者的自信心也在增强，盲目扩大手术范围、术中忽视细节可能也是发生并发症的主观因素之一。所以在开展腹腔镜全子宫切除术过程中，为预防并发症的发生，需尽量做到以下几点：①术前充分评估，根据术者的技术能力选择合适的病例；②术前和患者充分沟通；③对手术器械认识充分，准备充分；④有良好的应急预案；⑤相对固定、配合默契的手术团队；⑥术后仔细观察病情，及早发现问题，及时处理。

1 Wang PH，Lee WL，Yuan CC，et al.Major complications of operative and diagnostic laparoscopy for gynecologic disease.Am Assoc Gynecol Laparosc，2001，8:68-73.

2 刘 彦.子宫切除术回顾与展望.中国实用妇科与产科杂志，2009,25(1)：9.

3 贺红英,李 力,陈江鸿,等.腹腔镜子宫切除术治疗妇科良性疾病疗效的系统评价.中国循证医学杂志,2013,13(1):62-69.

4 栾 桦,龙丽霞,李致远,等.妇科手术中泌尿系统损伤21例临床分析.中国优生优育,2011,17(3):145-147.

5 韩玉英,闫彩平,祝育德,等.腹腔镜子宫切除术单极电凝对机体电解质及子宫超微结构的影响.中国病理生理杂志,2011,27(9):1836-1843.

6 梁志清，陈 勇，徐惠成,等.腹腔镜广泛子宫切除术及盆腹腔淋巴结切除术23例并发症分析.中华妇产科杂志，2005，40(7):438-440.

7 邹建纲,陆曙炎,周忠兴,等.腹腔镜盆腔手术致泌尿系脏器损伤的防治.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2010,4(6):498-500.

(修回日期：2014-07-02)

(责任编辑：王惠群)

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1009-6604(2015)01-0083-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.024

2014-02-26)

①(华中科技大学附属同济医院妇科，武汉 430000)

*通讯作者，E-mail：dlj0620@163.com