小隐静脉腓肠神经逆行岛状皮瓣修复小腿及踝关节软组织缺损的临床体会

李传文

（吉林省辽源市中心医院手外科，吉林 辽源 136200）

小隐静脉腓肠神经逆行岛状皮瓣修复小腿及踝关节软组织缺损的临床体会

李传文

（吉林省辽源市中心医院手外科，吉林 辽源 136200）

目的 探讨小隐静脉腓肠神经逆行岛状皮瓣修复小腿及踝关节软组织缺损的临床效果。方法 回顾性分析我科2011年1月至2014年6月在小腿后外侧设计逆行带腓肠神经营养血管的筋膜皮瓣的效果，本组对28例小腿及踝关节软组织缺损病例进行此方法修复，皮瓣血管蒂长度最长15 cm，皮瓣面积最大可达16 cm×12 cm。结果 本组26例皮瓣完全成活，2例远端皮缘浅表坏死。随访4～23个月，皮瓣质地满意。结论 小隐静脉腓肠神经蒂逆行岛状皮瓣血供可靠，操作简便，不牺牲小腿主要动脉，不吻合血管，且皮瓣成活率高，可做为小腿下段及踝关节软组织缺损的合适供区。

腓肠神经；皮瓣；修复外科手术

小腿中、下段和踝关节软组织较少，并且供应血运较差，一旦受到外界的侵袭极易导致损伤，且在外伤后部分组织的外露导致感染难以愈合，创面皮肤治疗较困难，皮肤组织的修复问题一直是临床棘手的问题。本组统计2011年1月至2014年6月我们科室采用小隐静脉腓肠神经逆行岛状皮瓣修复小腿下段及踝关节软组织取得理想的效果。

1　资料与方法

1.1一般资料：2011年1月至2014年6月统计，男性21例，女性7例，年龄在18～67岁，平均35.8岁。车祸14例，钢缆绞伤2 例，烧、烫伤5例，砸伤4例，其他3例。受伤部位及面积: 内踝部4例，外踝8例，后踝部2例，小腿下段14例，损伤皮瓣面积为16 cm×12 cm～8 cm×6 cm，10 cm×10 cm以下12例，10 cm×10 cm以上18例，28例患者均伴有组织外露，左下肢10例，右下肢18例。

1.2手术方法：根据患者全身情况选取麻醉方式，本组2例采用全身麻醉，26例患者采用硬膜外麻醉，患者手术采取俯卧位，麻醉后扩创清除坏死组织， 在止血带控制下进行皮瓣规划。

手术中依据创面定皮瓣大小，在外踝与跟腱中点连线腘窝中点，以此为取皮瓣的中轴线，然后以外踝上方约6～7 cm处做为血管蒂的旋转点，确定血管蒂的长度，腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复软组织缺损时，旋转点高度[1-2]学者们一直在研究，文献中有将旋转点定在外踝上6 cm甚至更高，也有定在低位1 cm。依缺损部位受区的形态大小设计皮瓣，皮瓣面积应略大于缺损部位的面积，最好形成无张力覆盖创面，以免影响血运。

本组手术操作采取逆行分离法，首先切开皮瓣外侧缘，在肌膜下分离，切开外侧缘可将腓肠神经外侧支一并切取于皮瓣中，显露小隐静脉寻找腓肠神经内侧支，注意边切边以细丝线将肌膜与皮肤随时缝合固定，防止二者分离，如切取深筋膜中神经血管可先行夹闭观察皮瓣的变化，重点观察色泽、温度的情况，如已分离进入肌肉中可观察血管蒂是否太短不能到达缺损部位，根据情况决定是否放弃手术，以免强行努力造成手术失败。

28例手术均成功取皮瓣，皮瓣近端游离翻起后观察神经血管，小隐静脉远端保留3～4 cm宽蒂并向下分离至外踝上6 cm，松止血带检查皮瓣血运情况，如血运不好需寻找原因，检查蒂部是否扭转和皮下隧道是否紧张，用温盐水纱布热敷皮瓣，注意室温不易过低，以免患者低体温，室温要在25 ℃左右，保持皮瓣血运良好，将皮瓣从明道或经隧道旋转至创面。

2　结果

2011年1月至2014年6月我们科室28例手术中顺利，手术后26例完全成活，创面一期愈合，皮瓣外形质地良好，功能满意。2例碾压踝关节伤患者手术去除明显坏死组织，术后远端皮缘浅表皮肤坏死，清创换药后愈合。

28例患者3、6、12个月随访，26例患者小隐静脉腓肠神经逆行岛状皮瓣质地、弹性、色泽良好，2例稍差。有9例患者在手术术后足外皮肤感觉有不同程度麻木，感觉较迟钝，在我们进行定期3、6、12个月随访中发现有不同程度的恢复，肢体功能外观较满意。

3　讨论

小腿中、下段和踝关节解剖软组织少，血供差，临床中外伤导致软组织缺失较为常见，腓肠神经营养血管皮瓣设计简单，同时血供丰富，不牺牲主干血管，且能形成较长皮瓣修复足近中段甚至远段缺损[3]，手术省时、易行，不牺牲主干血管，成活率高，效果可靠。

Masqelet[4]提出皮肤的三种血供来源：①直接皮肤动脉；②分支动脉；③皮神经血管。

通过国内外医师解剖学研究发现每一皮神经均有动脉和静脉伴随，腓肠神经的动--静脉系统属多源性血供，研究发现腓肠神经除了供给自身的营养还供给附近皮肤组织神经营养，同时与小隐静脉伴行，在踝上5～6 cm处与腓动脉形成交通支，逆行皮瓣静脉回流归于深静脉系统，本组处理血管蒂时，尽可能保留皮下深筋膜组织，最大程度的提高成活率，血管皮瓣在临床中广泛应用，国内学者钟世镇等[5]分别报道了腓肠神经的营养血管与皮肤血供的关系及腓肠神经的血供来源和分布形式，笔者根据临床观察也赞同提倡该皮瓣的应用普及。

本组28例手术观察伴行腓肠神经的血管1～3支作为皮瓣的主要营养血管，另外还有交通支、深筋膜皮支参与皮瓣的血供，切皮瓣操作时尽量保护外踝上方的血管穿支，一般保留3～4 cm皮瓣蒂部以免影响皮瓣血供，本组28例轻度肿胀、潮红16例，中度8例，4例较重，7～14 d后肿胀消退，平均10.5 d，未出现水泡，充分的蒂部保障了皮瓣血供和静脉回流。手术注意处理血管蒂部时尽可能保留皮下组织中的血管网，皮瓣可翻转到达小腿中下1/3至足的前中部，小腿皮瓣修复可走暗道，足部修复要明道，划定皮瓣范围，确定皮瓣切取大小，注意观察腓肠神经，修复缝合张力不宜过大，不可勉强缝合以免致蒂受压导致供血障碍，足背、内外踝处尽可能游离出皮神经，因这些部位如果无感觉易造成接触摩擦受损，并不易愈合，所以尽量要与腓肠神经断端吻合，恢复基本感觉，缝合引流包扎伤口。

手术术后需严密观察患肢血运情况，治疗期间注意要保持病房内干净、整洁、通风，嘱咐患者要禁烟、酒，不要下床活动，注意情绪稳定、遵医嘱，患者肢体要保持一定温度避免受凉，维持合适温度有利于血运，嘱患者抬高患肢，手术后2 d观察伤口情况可拔除引流条，本组术后28例患者均给予静滴活血化瘀药物等一般抗凝治疗。

小隐静脉腓肠神经蒂逆行岛状皮瓣血供可靠，优点比游离皮瓣损伤小，手术操作简单，不破坏主干血管，不牺牲小腿主要动脉，不需吻合血管，皮瓣比例合乎生理状态，皮瓣成活率高，范启中发现皮瓣的供血动脉即窝外侧皮动脉和胫后动脉皮穿支解剖恒定[6]，对供区外观及功能无不良影响，临床上便于手术开展，可做为小腿下段及踝关节软组织缺损的合适供区，总之，该皮瓣的好处有其他皮瓣不可替代性，是临床手术较为理想的方法。

[1] 李自力,肖向阳,严晓寒,等.超长腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣移植修复足底软组织皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志, 2007,21(2):209-210.

[2] 张发惠,谢其扬,郑和平,等.腓肠神经—小隐静脉营养血管远端蒂皮瓣动脉穿支的应用解剖[J].中国修复重建外科杂志,2005, 19(7):501-504.

[3] 战杰,姚阳,石强.低旋转点超大腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中国修复重建外科杂志,2007,21(4):356-358.

[4] Masquelet AC.Discussion[J].Plast Reconstr Surg,1995,96(2):406-407.

[5] 钟世镇,徐永清,周长满.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志,1999,22(1):37.

[6] 范启中,王成琪.现代骨科显微手术学[M].北京:人民军医出版社,1995:201-205.

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1671-8194（2015）36-0161-02