最低有效气管导管套囊压用于女性患者气管插管全麻腹腔镜手术的临床研究▲

谭宗池 黄山鉴 谢新美 劳贵昌 谢寒冰 陈梅颜 韦良鹏 张 兴

(广西医科大学第十附属医院暨钦州市第一人民医院1麻醉科，2药剂科，

3普外科，4骨科，

5耳鼻喉科，6肿瘤科，钦州市 535099，E-mail:2669515725@qq．com)

气管插管全麻手术患者气管导管套囊充气不足可致漏气，影响通气效果，甚至导致误吸口腔分泌物或胃内返流物;套囊压力过高可影响气管黏膜血液灌注，导致局部缺血，甚至诱发溃疡、出血及坏死，严重者可导致气管食管瘘。自高容低压套囊应用以来，临床上多凭经验给气管导管套囊充气，已不再常规监测套囊压。在英国部分医院ICU内，监测气管导管套囊压的气管插管病人比例仅为13% ～25%［1－2］。然而大量研究证实凭经验给气管导管套囊充气并不可靠。一项随访研究结果表明，无论工作年限长短均存在对气管导管套囊过度充气的情况，而且工作年限越长出现这种情况的可能性就越大［3］。Hoffman等［4］的调查证明，即使是有经验的急诊医师，应用触诊法指导套囊充气也不能将气管导管套囊压充气到安全水平，测得的平均气管导管套囊压超过93 cmH2O(正常15～25 cmH2O)，其中仅有22%的受试者能通过触诊法做出套囊压力过高的正确判断;在压力监测仪器的辅助下完成套囊充气并使用仪器来实时监测是十分必要的。目前已有专用气囊测压表测定套囊压，但理想的套囊压国内未有统一标准。笔者曾提出最低有效套囊压的理论，应用该理论于全麻手术患者中可明显减少气管插管相关并发症［5］。本文旨在分析最低有效套囊压用于女性患者气管插管全麻腹腔镜手术的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2012年2～12月在我院择期行气管插管全麻腹腔镜手术的女性患者60例，年龄20～54(36．3±8．6)岁;其中子宫肌瘤剔除术23例，卵巢肿瘤剔除术22例，输卵管手术12例，全子宫切除术3例。入选标准:(1)美国麻醉协会(ASA)分级Ⅰ级或Ⅱ级;(2)无呼吸系统疾患。排除术前咳嗽、声音嘶哑、咽喉疼痛、气管插管困难，有口腔或咽部手术史者。按随机数字表法将患者分为对照组和试验组，各30例。对照组ASA分级Ⅰ级11例，Ⅱ级19例;子宫肌瘤剔除术10例，卵巢肿瘤剔除术12例，输卵管手术7例，全子宫切除术1例。试验组ASA分级Ⅰ级14例，Ⅱ级16例;子宫肌瘤剔除术13例，卵巢肿瘤剔除10例，输卵管手术5例，全子宫切除2例。两组患者年龄、潮气量、每分通气量、带管时间、ASA分级、手术方式等资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料比较(x±s)

1．2 方法

1．2．1 麻醉处理及监测:麻醉前30 min肌注苯巴比妥0．1 g和阿托品0．5 mg，患者入手术室后常规监测心电图(ECG)、经皮血氧饱和度(SPO2)、心率(HR)和血压(BP)。麻醉诱导:静注力月西4～5 mg，芬太尼5 μg/kg，罗库溴铵1 mg/kg，丙泊酚1 ～2 mg/kg，在充分麻醉诱导下行经口明视气管插管。采用内径为7．0 mm或7．5 mm的一次性大容量低压套囊气管导管，插管过程中动作轻柔，气管导管套囊深度均在患者声门下2 cm，接上麻醉机行机械通气，调整通气参数，即潮气量(v)和呼吸频率(f)，给予恰当的每分通气量，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)47．495 ～61．065 cmH2O。麻醉维持:静脉泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0．1 ～0．2 μg/(kg·min)，每60 min 间断静注罗库溴铵30 mg，术毕前5 min停止泵注丙泊酚及瑞芬太尼。待患者自主呼吸完全恢复后拔除气管导管。

1．2．2 套囊充气方法:两组患者常规麻醉快速诱导气管插管后施行全身静脉麻醉。对照组气管插管后行机械通气，患者取头低臀高15°体位，二氧化碳气腹充至20．355 cmH2O即应用德国产专用气囊测压表，连接三通开关，三通开关的另一端连接1 ml的一次性塑料注射器，第三端接上气管导管的测试小囊。应用手指感觉法，依次让3位麻醉医师给套囊充气，凭经验手指感觉套囊的紧张度，且无漏气现象，分别记录3个不同的套囊压数值，取3个套囊压的平均值为最终的套囊压(Pffc)。试验组气管插管后机械通气，患者取头低臀高 15°体位，二氧化碳气腹充至20．355 cmH2O时记录患者的气道压P1，应用德国产专用气囊测压表;连接三通开关，三通开关的另一端连接1 ml的一次性塑料注射器，第三端接上测试小囊。停止麻醉机容量通气模式，转换为人工辅助呼吸，调整潮气量和相应套囊压，让气道压大于 P1 2cmH2O时漏气，气道压在P1时不漏气，此时专用气囊测压表上对应刻度即为最低有效套囊压(Plec)。

1．3 观察指标 记录两组患者套囊压(即 Pffc或Plec)。术后拔除气管导管时行纤维支气管镜检查，观察气管黏膜损伤情况，分为散在点状充血(图1)和局部片状充血(图2)。记录拔除气管导管后套囊血迹及拔除气管导管24 h内患者咽喉疼痛、声部嘶哑等气管插管相关并发症的发生情况。

图1 气管导管套囊压迫区见散在点状充血

图2 气管导管套囊压迫区见局部片状充血

1．4 统计学分析 采用SPSS 13．0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组套囊压比较 试验组患者套囊压为(9．07 ±5．38)cmH2O明显低于对照组的(32．40 ±5．16)cmH2O(t=17．157，P ＜0．001)。

2．2 两组气管插管相关性并发症比较 两组患者拔除气管导管后均未发生套囊血迹和声音嘶哑;对照组拔除气管导管后24 h内咽喉疼痛13例(43．3%)，试验组咽喉疼痛9例(30．0%)，两组比较，差异无统计学意义(χ2=1．148，P=0．284)。

2．3 两组气管黏膜损伤情况比较 试验组气管黏膜散在点状充血发生率明显高于对照组，但局部片状充血发生率明显低于对照组(χ2=7．177，P=0．007)，说明最低有效套囊压能保护气管黏膜，见表2。

表2 两组气管黏膜损伤情况比较(n，%)

3 讨论

人体胶体渗透压约为33．925 cmH2O，毛细血管动脉端压力平均为 40．71cmH2O，静脉端压力为16．284 cmH2O，组织间隙中组织间液压为13．57 cmH2O，组织间液胶体渗透压为20．355 cmH2O。在气管插管全麻时，如果气管导管套囊压＞13．57 cmH2O(组织间液压)，甚至≥27．14 cmH2O(组织间液胶体渗透压)，易导致套囊压迫的气管黏膜局部出现水肿。有学者报告套囊压＞29．854 cmH2O时，气管黏膜血流量开始减少;套囊压为40．71 cmH2O，气管黏膜血流明显减少;套囊压维持67．85 cmH2O，且持续15 min时气管黏膜即可出现明显的缺血损伤［6］。

张忠汉等［7］以犬进行试验，结果表明低压套囊组(套囊压为13．57cmH2O)气管黏膜病理改变轻微，主要的病理变化为炎性细胞浸润和充血、水肿;高压套囊组(套囊压为27．14 cmH2O)，损伤程度明显大于低压套囊组。气管插管相关性并发症有咳嗽、咽喉疼痛、声音嘶哑和痰中带血。梁华等［8］实验研究发现，设气囊压力为20 cmH2O维持2 h及气囊放气20 min再充气2 h后，光镜下观察气管黏膜结构未见异常，拔管后24 h光镜观察仍未见异常;设气囊压力为20 cmH2O维持≥4 h，气囊压力为30 cmH2O维持≥2 h时，气管黏膜充血、上皮细胞变性、坏死及脱落;拔管后24 h黏膜表面有黏膜及坏死物覆盖，并随气囊压迫时间延长而加重。靳克英等［9］报告，当气囊压力为30 cmH2O时，在最初的1 h内黏膜损伤即开始出现，并随气囊压迫时间延长而加重;气囊压力为20 cmH2O维持2 h后开始出现线粒体轻微肿胀等表现，4 h后黏膜出现轻度损伤，超过8 h即可见黏膜变性坏死，甚至有黏膜上皮完全脱落;气囊压力为20 cmH2O放气10 min上皮细胞脱落严重，纤维结构破坏;放气20、30 min上皮细胞层次较清晰，细胞形态基本正常;气囊压力20 cmH2O对气管黏膜的损伤最轻，气囊4～6 h放气一次能明显改善气管黏膜受到的损伤，每次放气20 min对气管黏膜损伤最小。刘健慧等［10］报告维持套囊压力20．335～33．925 cmH2O时可明显降低上述气管插管相关性并发症的发生率。

郭曲练等［11］主张气管导管套囊压控制在27．14 cmH2O以下。阮履强等［12］报告气管导管套囊压大于24．83 cmH2O，持续充气时间2 h以上就可导致至少50%的实验动物气管黏膜出现不同程度的损伤;当导管套囊压小于24．83 cmH2O，持续充气时间在2 h以内时至少有50%的动物不会出现气管黏膜损伤;当导管套囊压在31．54 cmH2O以上，持续充气2 h时可导致至少95%的动物气管黏膜出现不同程度的损伤;当导管套囊压维持在18．19 cmH2O以下，持续充气时间在2 h以内，至少有95%的动物不会出现气管黏膜损伤。但是，在临床实际操作中如果导管套囊压低于20 cmH2O有可能造成气管密闭不全，容易引起反流和误吸。这就要求医生在临床工作中应根据患者的性别、年龄和体重选择恰当的气管导管，以期达到既能密闭气管又能减少注气量，从而使套囊压低于20 cmH2O。本文观察最低有效套囊压应用于女性气管插管全麻腹腔镜手术的安全性，试验组患者气管导管套囊压为(9．07±5．38)cmH2O，明显低于对照组的(32．40 ±5．16)cmH2O(P＜0．05);两组患者拔除气管导管后均未出现套囊血迹及声音嘶哑，两组咽喉疼痛发生率比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。试验组气管黏膜散在点状充血发生率明显高于对照组(P＜0．05)，但局部片状充血发生率明显低于对照组(P＜0．05)，说明最低有效套囊压能保护气管黏膜。笔者认为这可能是因为最低有效套囊压法具有明确的操作标准，只需用气囊测压表测出最低有效套囊压，操作简单、安全，避免凭经验注入过量的空气导致压力过高造成气管黏膜严重损害。

综上所述，气管插管全麻腹腔镜手术时，气管导管囊应用最低有效套囊压对患者气管黏膜损伤轻微。最低有效套囊压法给气管导管套囊充气有具体的操作标准，临床上只要我们根据患者情况选择恰当的气管导管，只需注入少量的空气就能达到最低有效套囊压，避免凭经验注入过量空气导致压力过高对气管黏膜的严重损伤。

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