全身运动质量评估和脑电图预测高危新生儿神经发育结局的价值▲

冯军坛 阮毅燕 陈 艳 梁晓竹

(广西壮族自治区妇幼保健院儿科，南宁市 530003，E-mail:fengjuntan009@sina．com)

随着医疗技术水平提高，新生儿存活率显著提高，但危重儿远期神经发育残疾率也在升高。如何早期发现、正确诊断高危新生儿脑损伤并及时早期干预是当前临床研究的一个热点。全身运动(general movements，GMs)质量评估和脑电图(electroencephalogram，EEG)是评估婴幼儿神经系统发育的重要方法。GMs质量评估是近年来新兴的评估方法，GMs是指整个身体包括颈、臂、腿、躯干以多变的运动顺序参与的一种复杂的自发性运动。神经系统受损时GMs的质量发生改变，失去复杂多变的性质，因此对GMs的质量进行评估能有效地评价婴幼儿神经系统功能。本文旨在探讨GMs质量评估和EEG预测高危新生儿神经发育结局的价值。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2012年1月至2013年6月我院收治高危新生儿110例，其中男71例，女39例;孕周28～37周65例，37～40周35例，≥40周10例;病因为早产65例，室管膜下出血25例，窒息22例，缺血缺氧性脑病、低血糖各11例，脑损伤6例，颅内出血、化脓性脑膜炎各5例，胆红素脑病4例，新生儿癫痫、神经梅毒各2例，脑室旁白质软化1例，部分新生儿有多个病因。

1．2 新生儿的纳入与排除标准 纳入标准:早产、窒息、颅内出血、缺氧缺血性脑病或高胆红素脑病等脑损伤的新生儿。排除标准:母亲末次月经不清楚及患遗传代谢性疾病的新生儿。

1．3 方法 110例新生儿均在出生后1个月内接受2次GMs质量评估，2次间隔至少1周，2次检查结果不同时以第2次结果为最终结果，GMs质量评估采用视觉Gestalt知觉法［1］进行。同时进行2次EEG检查，检查的时间与GMs质量评估相同，2次检查结果不同时以第2次结果为最终结果，脑电图诊断标准参照文献［2］。在纠正年龄为1岁时根据小儿脑瘫诊断标准［3］，判断患儿是否为脑瘫，采用Gesell发育量表［4］对神经发育进行评估(评估结果分为正常及精神运动发育迟缓)。

1．3．1 GMs 质量评估［1］:用数码摄像机采用摄像的办法进行GMs的记录，每次记录10～20 min。记录时观察对象处于仰卧位，仰卧于暖箱中、婴儿床或垫子上。暖箱中的婴儿使用小尿布或除去尿布以减少对运动的限制。婴儿着装尽量少，至少暴露腕关节和踝关节。摄像时房间的温度与婴儿的年龄和衣着相适应。尽量在活动觉醒时记录，避免在哭闹、烦躁、持续打嗝或使用安慰奶嘴时记录。摄像时尽量记录婴儿的脸部，以确认婴儿的僵直运动是否源于哭闹。通过播放记录下的GMs录像，由2个以上经过GMs质量评估培训的专业人员对GMs进行评估。

1．3．2 EEG检查:采用北京新拓9200脑电图仪，按常规方法安放16导电极，双耳电极作为参考电极，监测时间至少30 min。

1．3．3 Gesell发育量表评估［4］:计算包括大运动、精细动作、语言、适应行为、个人－社交行为5个功能区的发育商(DG)。

1．4 观察指标 以患儿纠正年龄为1岁时的脑瘫诊断结果及Gesell发育量表评估结果为诊断“金标准”，分别计算GMs质量评估法、EEG法、GMs+EEG法预测高危新生儿神经发育结局的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。神经发育结局包括脑瘫、精神运动发育迟缓、正常，其中脑瘫及精神运动发育迟缓为异常。GMs+EEG法的判断标准:当GMs质量评估法和EEG法判断结果一致时进行诊断。

1．5 统计学分析 采用SPSS 17．0软件进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 1岁时“金标准”诊断结果 患儿纠正年龄为1岁时“金标准”诊断结果为脑瘫4例(3．64%)，精神运动发育迟缓27 例(24．55%)，正常79 例(71．82%)。

2．2 GMs质量评估和EEG检查结果 110例高危儿中GMs异常38例，其中痉挛－同步(cramped-synchronized，CS)4例，单调运动(poor repertoire，PR)34例;正常72例。EEG检查异常29例，其中低电压、背景波率慢21例，痫性放电3例(单一节律、局灶性、多灶性放电)，爆发抑制2例，不对称2例，电静息1例;正常81例。

2．3 GMs质量评估和EEG的预测效果比较 GMs质量评估预测高危新生儿神经发育结局的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值与EEG之间的差异无统计学意义(P＞0．05)。GMs+EEG的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均最高，其中GMs+EEG的特异度高于GMs差异有统计学意义(P=0．003)，其余指标的差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

表1 GMs质量评估、EEG、GMs+EEG的预测效果比较

3 讨论

由于部分新生儿脑损伤早期缺乏明显表现，或存在的表现被归因于发育不成熟，脑损伤常因此被漏诊。新生儿的神经系统重塑能力较强，在早期进行干预将使部分脑损伤得到康复。GMs是胎儿、新生儿的一种自发性运动模式，最早出现在妊娠9周的胎儿，持续到生后5～6个月。正常GMs按发育历程包括足月前、扭动运动和不安运动阶段。足月前阶段和扭动运动阶段正常运动规律为手臂、腿部、颈部、躯干部顺序多变的运动，如果出现PR、CS，则需要高度重视。当神经系统受损时GMs的质量发生改变，因此GMs质量评估能有效地评估婴幼儿神经系统的功能，国外已广泛用于脑瘫等运动障碍的超早期鉴别［5－6］。本文结果显示，GMs质量评估预测高危新生儿不良神经发育结局的阳性预测值为68．42%，阴性预测值为 93．06%，敏感度为 83．87%，特异度为84．81%。杨红等［7］报告早产阶段和扭动运动阶段GMs质量评估预测不良神经发育结局的阳性预测值为50%，阴性预测值为95%，敏感度为83%，特异度为78%;龚春丹等［8］报告GMs质量评估预测脑瘫阳性预测值70．0%，阴性预测值 94．1%，敏感度 87．5%，特异度84．2%，这与本文结果一致。Sustersic等［9］报告早产儿扭动运动阶段预测整体神经损害的敏感度为86%，特异度在足月儿仅为24%，在3个月时为21%，这明显较本文结果低。

EEG预测新生儿脑损伤的一种重要工具，新生儿EEG不仅能评价脑发育程度，还能反映脑功能异常，而且脑功能受损常先于脑结构的损伤［10］。新生儿异常EEG主要有:(1)背景活动异常，如变异性缺失、电静息、低电压、爆发抑制、显著不同步或不对称等;(2)阵发性异常，如单一节律性放电、局灶性放电、多灶性放电等;(3)睡眠结构及成熟性异常，如睡眠结构改变，成熟延迟等［11］。EEG的背景活动在评估新生儿脑功能和预后有较高的预见价值，其典型异常如成熟延迟、变异缺失、低电压、爆发抑制等常提示神经发育结局预后不良［12－13］。Wong等［14］报告异常EEG背景特别是抑制，可预测不良的神经发育结局。本文结果显示，EEG预测高危新生儿不良神经发育结局的阳性预测值为75．86%，阴性预测值为88．89%，敏感度为70．97%，特异度为 91．14%，说明EEG检查对高危新生儿不良神经发育结局也同样具有较高的预测价值。

本文结果显示，在预测新生儿不良神经发育结局方面，GMs质量评估与EEG两种方法的阳性预测值、阴性预测值、敏感度及特异度都没有太大的差异，说明两者的预测价值差不多。有研究表明GMs评估更多是偏向脑瘫等表现为运动功能障碍的神经损害的预测［15］。同时本组研究还发现当GMs质量评估与EEG两种方法联合时其阳性预测值、阴性预测值、敏感度及特异度都比单独GMs质量评估和EEG高。换言之，GMs质量评估和EEG在预测神经发育结局上是互补的，当患儿在这两项检查中都发现异常时将预测患儿有不良的神经发育结局，此时应尽早采取措施，早期康复及保护神经治疗，将减轻或阻止患儿脑神经的继续损害，减少患儿家庭以及社会的负担。

［1］ 杨 红，邵肖梅．全身运动质量评估［J］．中国循证儿科杂志，2(2):138 －143．

［2］ 刘晓燕，吴 逊．临床脑电图学［M］．北京:人民卫生出版社，2008:69－135．

［3］ 《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会神经学组．小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型［J］．中华儿科杂志，2005，43(4):262．

［4］ 魏金铠，粟克清，高顺清．现代儿童心理行为疾病［M］．北京:人民军医出版社，2002:9．

［5］ Mutlu A，Livanelioglu A，Korkmaz A．Assessment of“general movements”in high-risk infants by Prechtl analysis during early intervention period in the first year of life［J］．Turkish J Pediatr，2010，52(6):630 －637．

［6］ Adde L，Helbostad JL，Jensenius AR，et al．Early prediction of cerebral palsy by computer-based video analysis of general movements:a feasibility study［J］．Dev Med Child Neurol，2010，52(8):773 －778．

［7］ 杨 红，邵肖梅，王 艺，等．全身运动质量评估对新生儿神经发育结局信度和预测效度的研究［J］．中国儿童保健杂志，2008，16(3):260 －261，264．

［8］ 龚春丹，杨 红，史 惟，等．全身运动评估和听觉诱发电位在脑瘫儿童预测中的意义［J］．中华儿童保健杂志，2011，19(5):403 －405．

［9］ Sustersic B，Sustar K，Paro-Panjan D．General movements of preterm infants in relation to their motor competence between 5 and 6 years［J］．Eur J Paediatr Neurol，2012，16(6):724－729．

［10］金汉珍，黄德珉，官希吉．实用新生儿学［M］．第3版．北京:人民卫生出版社，2002:297－405．

［11］李建明，吴本清．新生儿脑电图特点及应用进展［J］．实用儿科临床杂志，2007，22(2):145 －147．

［12］李丽君，孙伟伟，李 磊，等．脑电图在新生儿疾病诊断中的价值［J］．临床神经电生理学杂志，2009，18(3):180－181．

［13］ Douglass LM，Wu JY，Rosman NP，et al．Burst suppression electroencephalogram pattern in the newborn:predicting the outcome［J］．J Child Neurol，2002，17(3):403 －408．

［14］ Almubarak S，Wong PK．Long-term clinical outcome of neonatal EEG findings［J］．J Clin Neurophysiol，2011，28(2):185－189．

［15］ Bosanquet M，Copeland L，Ware R，et al．A systematic review of tests to predict cerebral palsy in young children［J］．Dev Med Child Neurol，2013，55(5):418 －426．