国内外老年人社会经济地位与健康关系的研究综述

李燕， 孙晓杰， 刘坤

社会经济地位（social economic status，SES）指个人或群体在阶级社会中的位置，是教育、收入、职业、财富以及居住地区等指标的综合反映［1］。SES的研究起源于1949年Hollingshead等［2］在一个社区研究中的测量工作。SES测量的研究起步较早，但研究成果在2000年以前远少于针对社会经济地位与健康关系的研究。究其原因，主要是缺乏对社会分层本质概念的清晰认识［3］。中国的老龄化问题日趋严重，老年人经济状况的不稳定导致其始终处于健康不平等的劣势地位。社会经济地位是老年人生命质量的决定因素之一［4］，并影响到老年人卫生服务的可及性和利用程度。因此，研究SES与老年人健康的关系具有重大的理论和现实意义。国外有关SES与健康关系的研究成果较多，但专门针对发展中国家的研究少之又少且多是非系统化的。本文将致力于回顾、总结和反思关于老年人社会经济地位的相关研究成果，希望通过系统的文献回顾，厘清老年人社会经济地位的测量方法、老年人社会经济地位与健康关系的研究进展。

1 老年人社会经济地位测量的方法

国内外相关研究中提到的SES的测量方法大致有以下几种：搜集单个或多个社会经济地位指标（教育、收入、职业等）的资料，分别分析其与各健康指标之间的关系；构建回归方程得出综合的社会经济地位指数；采用降维分析将多个因素合成为一个复合的指标。Oakes等［5］认为，SES测量存在的潜在问题有：SES的定义还未达成共识；缺乏对构建社会经济地位测量措施好的理论运用。国内外研究中使用最多的测量老年人SES的方法是测量单个或多个社会经济地位指标。

1.1 单个或多个SES测量指标的选择

早期的SES测量以单个指标为主［6］，通常单独测量收入、职业或教育3个指标中的任意一个。教育曾被认为是最适合的指标，因为其在很大程度上决定个人的职业和收入［7］。单一指标收集数据和分析较为容易，但并不能反映社会经济地位的全部，因此在后来的研究中开始使用多个指标进行测量。21世纪初，Grundy和 Holt［8］发现测量老年人SES可以有7个指标：教育、收入、职业、住房所有权、家庭资源、汤森剥削指数（通过调查无力支付某些日常生活用品的情况来区分调查对象的经济状况）、有无私家车，这些指标既可以单独使用也可以综合使用。老年人因退休或生病丧失劳动力，收入和职业地位失去作用，因此依靠教育和财富等指标衡量老年人的SES更符合实际［9］。国外有研究发现，对于退休老年人，财富指标比收入指标灵敏性更好；富裕的人群更容易接触到牙医等特殊医疗服务，财富能够更精确地衡量人群在卫生服务利用上的社会经济差异［10］。老年人口的财富主要集中在家庭所拥有的财富上，包括退休金、养老保险以及房屋产权、农村土地使用权、家庭所拥有的大件物品数量等。在发展中国家的几项实证研究中，采用了除传统3大指标外的其他指标，如银行存款、家庭奢侈品的数量、是否可以领养老金、城乡居住地等［11］。Zimmer等［12］发现，在发展中国家，银行存款的多少对老年人健康的影响最大；但也有研究者认为消费指标比收入指标更适合发展中国家的老年人［13］。

1.2 SES综合测量方法

马玉霞［14］认为，国外提出的SES测量方法和量表，并不完全适合中国，她认为李春玲［15］教授提出的SES测量方法是我国迄今为止关于SES测量的最全面的研究。李春玲［15］教授改进了Blau和Duncan的SES测量公式。Duncan［16］设计的计算社会经济地位指数的方法实际上是利用职业声望测量各职业的声望得分（因变量）和相应职业的平均收入与教育水平（自变量），构建回归方程，求出收入和教育对职业声望的回归系数（权重），然后用这一方程求出所有职业的声望得分。李春玲［15］将测量SES的回归方程进行了改进，加入了更多的因素（如权力因素、部门因素和社会歧视因素），使其解释力更高。齐良书［17］构建过一个针对成年人SES与健康状况的回归方程，他以一系列健康指标作为因变量，自变量为社会经济地位各指标和一组控制变量（年龄和性别等）以及不可观察的个人特征和随机误差。建立回归方程的优点是能够综合反映人群的社会经济地位，缺点是缺乏实际含义。构建一个好的回归方程存在一定困难：一是指标的合理选择；二是如何处理各指标之间可能存在的共线性［18］。

国际上的另一种综合测量途径是采用降维分析中的主成分分析法和因子分析法，对多个变量进行合成，形成一个或几个复合变量来反映社会经济地位。降维方法的思想就是将多个影响因素合成几个主要的因素进行分析。采用主成分分析法构建复合指标要尽可能多地考虑与社会经济地位相关的因素。这种方法的优点在于能够比较全面地研究与社会经济地位有关的因素，但国内外均没有在老年人群的研究中使用过。

2 SES与老年人健康状况的关系

2.1 SES与老年人整体健康状况

国外的研究发现，不同SES人群的健康状况呈“梯度”特征：低SES者较高SES者健康状况差［19］，且SES对健康的影响在老年人中依然存在，并影响老年人的各个方面，如自评健康状况、日常活动能力，以及患病情况等。一项在拉美7个城市的研究表明，受过高等教育者倾向于更好的健康自评，存在较少的躯体功能障碍［20］。Wong等［21］认为，在墨西哥，教育、收入、财富与中老年人的健康自评有显著的正相关联系。其他在亚洲国家开展的为数不多的研究中也得出相似的结论［22-23］。珞琪等［24］认为SES对老年人健康的影响是复杂的：收入对老年人的3个健康指标均有正效应；教育与客观健康呈正相关，与自评健康呈负相关，对主观幸福度影响不显著，SES通过自理能力对老年人健康产生影响。公共卫生领域的学者们很早便认识到，低SES老年人群获得的教育水平低，营养状况、生活住房条件及医疗保健条件较差，相应的健康状况也较差。这个“梯度”变化从整体上反映了SES与老年人健康状况的关系。而韩广勤［25］则发现，这个“梯度差异模式”在中国上海遭遇了挑战，高SES并不一定会给老年人带来好的健康状况，因此这个“梯度模式”的普适性仍然值得探讨。

2.2 SES与老年人常见疾病

老年人是慢性病的高发群体。有资料显示，中国60岁以上的老年人平均患有2～3种慢性疾病［26］。老年人的生理特点导致其容易患上各种慢性病，而且他们在这些疾病的发病率和治疗及康复方面均存在社会经济差异。西方研究一致认为，SES越高，慢性病的患病率越低；但发展中国家的一些研究表明，高的SES并不一定带来低的慢性病患病率。出现这种差异的原因可能在于自报慢性病的准确性存在问题。一项在欧洲国家进行的关于老年人由SES引起的疾病发病率差异的研究表明，由教育和收入造成的发病率差异是明显存在的，而且存在性别差异，男性的差异要高于女性［27］。

老年人面临着更大的癌症威胁，据我国2012年肿瘤登记报告显示，我国60岁以上人群的癌症发病率超过1%，癌症死亡率占全部死亡率的63%以上［28］。美国学者 Harold等［29］认为，社会经济状况的差别是决定癌症发病率、死亡率和存活率的主要因素，社会经济状况较差的人存活率也较低，在肿瘤分期和治疗效果上也存在差异。

SES对老年人自理能力的影响通过慢性病传递“间接效 应”［25］。周 律［30］认 为，SES 与 老 年 人 的 日常生活自理能力丧失率存在着巨大的关联。许多研究表明，慢性病伤是日常生活自理能力（activities of daily life，简称ADL）较差的重要原因，而社会经济地位是维持老年人ADL决定因素的上游原因。老年人的社会经济地位每下一个梯度，ADL的发生率就会增加。

2.3 SES与老年人健康相关行为

社会经济因素以生活方式为中介来影响人们的健康，如是否吸烟、喝酒、运动等。通常高SES人群健康需求高，形成健康行为的动机强，也有能力支付获得健康行为的社会资本。这在老年人群中同样适用。Hatice［31］认为，低SES增加了老年人不健康饮食的风险，并造成其对健康认知的缺乏，对于女性老年人来说，低SES和低教育水平成为吸烟的保护因素，但却导致她们缺乏肢体活动。韩国的一项研究也发现，低SES使老年人产生不健康的行为并导致较差的健康状况［32］。可见无论是在健康认知还是在行为上，SES对老年人的影响都是显著的。

2.4 SES与老年人卫生服务利用

卫生服务利用是影响老年人健康的关键因素，而社会经济因素也是卫生服务利用的决定因素之一。卫生服务利用通常更多地集中在高收入人群。胡宏伟等［33］认为，在控制了健康因素后，城乡差异、退休前的职位以及是否参加社会保障等社会经济因素对老年人卫生服务需求中的住院服务有显著影响，社会经济条件较好的老年人能更好地利用住院等卫生服务。许多研究表明，低SES的老年人其卫生服务可及性较差；但是这些研究大部分都是宏观地广泛地研究一般的卫生服务利用。英国有研究发现，较富裕的老年人与较贫穷的老年人相比，在初级卫生服务的使用上差异很小，与经济地位无关；主要的差异是在特殊的医疗服务使用上。在特殊医疗服务的使用上，比如乳房X光检查、动脉瘤筛查、疫苗接种、眼睛检查、牙医服务等，低SES的老年人群明显存在劣势［34］。Zhang等［35］则认为，低 SES的老年人使用医疗服务产品的机会更多，因为这类人群容易养成不健康的卫生行为，同时也说明这部分人群使用预防服务和疾病筛查较少。因此，学者需要关注SES与老年人大病住院、特殊医疗服务、疾病预防服务利用之间的关系。

3 结论与展望

SES对老年人的健康起着很大的决定作用，研究老年人SES与健康关系具有重大的理论和现实意义。但目前这个领域的研究仍然存在很多的不足。首先，老年人SES测量指标的选择没有固定的标准，许多在发达国家研究中所常用的指标并不适用于发展中国家；其次，目前尚缺乏大量的实证研究用于探索一个适用于老年人SES的度量方法；第三，老年人社会经济地位与健康关系的“梯度模式”的普适性仍然值得探究。

我国老年人SES测量、SES与老年人健康关系的研究仍是有待提高的领域。社会经济因素是解决老年人健康不平等问题的一个核心因素，国内研究者需要关注老年人由社会经济差异造成的健康差异。在老年人SES测量指标的选择上，要结合中国的实际情况，选择适合中国老年人的社会经济指标。在研究方法上，国内的研究多注重老年人收入与健康不平等的关系，多采用集中指数，不能够多角度分析SES与老年人健康的关系，因此在研究方法上要注重创新。此外，我国对SES与老年人常见病、健康行为及医疗服务可及性的关系尚缺乏系统的研究，因此研究者需要从更广义的角度进行研究，为提出改善老年人健康公平状况更为全面的政策建议奠定基础。

［1］ 刘丽杭，唐景霞.社会经济地位对老年人健康公平的影响［J］.中国卫生经济，2004，23（6）：40-42.

［2］ Hollingshead AB，Redlich FC.Social class and mental illness：acommunity study［M］.New York：Wiley，1958.1.

［3］ Oakesa JM，Rossib PH.The measurement of SES in health research：current practice and steps toward a new approach［J］.Soc Sci Med，2003（56）：769-784.

［4］ 张拓红，王成彪，杨辉，等.社会经济地位与老年人健康状况［J］.中国初级卫生保健，2002，16（9）：5-7.

［5］ Oakesa JM，Rossib PH.The measurement of SES in health research：current practice and steps toward a new approach［J］.Soc Sci Med，2003（56）：769-784.

［6］ 黄洁萍，尹秋菊.社会经济地位对人口健康的影响［J］.人口与经济，2013（3）：26-34.

［7］ Yen IH，Moss N.Unbundling education：a critical discussion of what education confers and how it lowers risk for disease and death［J］.Ann N Y Acad Sci，1999，（896）：350-351.

［8］ Grundy E，Holt G.The socioeconomic status of older adults：how should we measure it in studies of health inequalities？［J］.J Epidemiol Community Health，2001，55（12）：895-904.

［9］ Fotso JC，Kuate DB.Measuring socioeconomic status in health research in developing countries：Should we be focusing on households，communities or both？［J］.Soc Indicat Res，2005（72）：189-237.

［10］ Allin S，Mossialos E，Masseria C.Measuring socioeconomic differences in use of health care services by wealth versus by income［J］.Am J Public Health，2009（10），1849-1855.

［11］ Liang J，McCarthy JF，Jain A，et al.Socioeconomic gradient in old age mortality in Wuhan，China［J］.J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci，2000，55（4）：S222-S233.

［12］ Zimmer Z，Kwong J.Socioeconomic status and health among older adults in rural and urban China［J］.J Aging Health，2004，16（1）：44-70.

［13］ Grosh M，Glewwe P.Designing household survey questionnaires for developing countries：lessons from the 15 years of the living standards measurement study［R］.East Lansing：The World Bank，2000.

［14］ 马玉霞.社会经济地位测量方法的研究进展［J］.中国健康教育，2011（5）：372-382.

［15］ 李春玲.当代中国社会的声望分层：职业声望与社会经济地位指数测量［J］.社会学研究，2005（2）：74-102.

［16］ Duncan OD.A socioeconomic index for all occupations.In Reiss AJ（Ed.）.Occupations and social status［M］.New York：Free Press，1961.1.

［17］ 齐良书.健康状况与社会经济地位：基于多种指标的研究［J］.中国卫生经济，2010（8）：47-50.

［18］ Grundy E，Holt G.The socioeconomic status of older adults：how should we measure it in studies of health inequalities？［J］.Epidemiol Community Health，2001，55（12）：895-904.

［19］ Frank JW，Cohen AI，Balfour SM.Socioeconomic gradients in health stutas over 29years of follow-up after mildlife：the alameda county Study［J］.Soc Sci Med，2003（57）：2305-2303.

［20］ PAHO.Health of older person：some findings from the PAHO multicenter survey SABE［R］.Washington DC：PAHO，2003.

［21］ Wong R，McEniry M.Health status in a national sample of elderly Mexicans［M］.Wis：University of Madison--Wisconsin，2003.

［22］ Liang J，Bennett J，Krause N，et al.Old age mortality in Japan does the socioeconomic gradient interact with gender and age？［J］.J Gerontol B Psychol Sci and Soc Sci，2002，57（5）：S294-S307.

［23］ Zimmer Z，Chayovan N，Lin HS，et al.How indicators of socioeconomic status relate to physical functioning of older adults in three Asian societies［J］.Res Aging，2004，26（2）：224-258.

［24］ 骆琪，阎国光.社会经济地位对老年人健康影响的实证检验［J］.统计观察，2012（13）：91-94.

［25］ 韩广勤.社会经济地位对老年人健康状况的影响研究［D］.上海：华东师范大学，2010.

［26］ 曹煜玲.中国城市养老服务体系研究［D］.大连：东北财经大学，2011.

［27］ Anton EK，Johan P.Socioeconomic inequalities in morbidity among the elderly；a european overview martijn huisman，mackenbach［J］.Soc Sci Med，2003（57）：861-873.

［28］ 全国肿瘤登记中心.《2012中国肿瘤登记年报》发布［J］.抗癌之窗，2013（2）：5-6.

［29］ Harold P，丁惠忠，董昱.社会经济地位低下阶层的癌症问题［J］.国外医学·社会医学分册，1993，11（2）：69-73.

［30］ 周律.老年人社会经济地位与日常生活自理能力丧失的关联研究［J］.人口与发展，2012，18（3）：82-86.

［31］ Hatice S，Sinem D，Refik B，et al.Relationship of socioeconomic status with health behaviors and selfperceived health in the elderly：acommunity-based study，Turkey［J］.Geriatr Gerontol Int，2013，10：1-9.

［32］ Lee SG.The relations of socioeconomic status to health status，health behaviors in the elderly［J］.Prev Med Public Health，2005，38（2）：154-62.

［33］ 胡宏伟，李杨，李玉骄.城乡差异、富裕程度、制度公平与老年人卫生服务利用——基于老年人住院服务利用的比较分析［J］.广西经济管理干部学院学报，2011（3）：20-28.

［34］ Socio-economic inequalities in older people’s access to and use of public services［R］.Britain：The Equality and Human Rights Commission，2009.

［35］ Zhang JJ.Socioeconomic position and utilisation of preventive health services among adults in the general population［D］.Queensland：Queensland University of Technology，2007.