单人肠镜教学效果评估与改进探讨

王玲， 问明瑶， 王燕， 谢华平

结肠镜插入操作技术性较强，分为双人及单人操作法。单人操作法由美国学者创立，日本学者著书推广，因其具有操作简单方便、安全有效、患者痛苦少、便于治疗等优点，已成为国际主流操作方法［1］。不少学者以切身经验对单人肠镜教学进行探讨，但缺少对学员学习情况的具体分析［2-4］。本文通过设计单人肠镜教学问卷调查，以期评价学员学习效果及提出教学改进措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用整群抽样方法，选取2012年6月-2014年12月间在华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内镜中心进行单人肠镜学习的20名学员进行调查。研究对象纳入标准为：进行单人肠镜学习且能独立进行胃镜操作但无单人肠镜操作经验的学员。

1.2 调查内容

本研究设计主题思想是了解学员内镜基础、学员操作成功率、到达回盲部时间、病人难受指数，以及学员认为单人肠镜学习的重点和难点。另外，根据以往的教学经验，本研究设计学习期间学员需进行单人肠镜操作的最低数目为30例。设计调查内容包括：①在单人肠镜学习前，学员已经进行胃镜、双人及单人肠镜操作的例数；②学习的不同阶段（分别为操作过程中的前10例、前30例、教学结束时、问卷调查时），学员单人肠镜成功率、到达回盲部时间、病人难受指数（0为无痛苦，10为完全无法耐受）；③教学结束时，能否独立进行单人肠镜操作；④单人肠镜学习过程中，最重要的学习内容是什么（选项A、如何过弯；B、循腔进镜；C、避免肠切内气体过多；D、旋拉；E、其他，请说明）。

1.3 统计方法

所有数据以均数±标准差表示（±s）。利用SSPS 13.0软件进行统计分析，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

20名参加单人肠镜学习医师均有效完成问卷调查，包括4名本院住院医师、4名研究生及12名来自各级医院的进修医师；其中，男性11人，女性9人。医师胃镜操作例数在300～5 000之间；所有学员在学习前均不具有单人及双人肠镜操作经验。

2.2 不同阶段学员的操作掌握情况

学员学习过程中，所有学员前10例操作单人肠镜成功率均值为37.00±15.59（%），到达回盲部时间为31.75±10.30min，病人难受指数为5.85±1.35；前30例操作单人肠镜成功率为46.25±18.42（%），到达回盲部时间为25.85±7.27min；病人难受指数为4.95±0.95；教学结束时，学员单人肠镜操作例数均值为154±79个，单人肠镜成功率为66.75±17.49（%），到达回盲部时间为20.45±7.97min；病人难受指数为4.00±1.30；至本问卷追踪调查时，学员单人肠镜操作例数均值为306±279，单人肠镜成功率为76.40±19.15（%），到达回盲部时间为16.60±7.26min；病人难受指数为3.60±1.47，各阶段比较差异具有统计学意义。见表1。

表1 单人肠镜教学不同阶段的操作成功率、到达回盲部时间及病人难受指数

2.2 追踪调查时学员的操作掌握情况

本次调查显示，有90%（18／20）的学员认为学习中最重要的是旋拉，有5%（1／20）的学员认为学习中最重要的是如何过弯、循腔进镜。学员在教学结束时，单人肠镜操作完全能、大部分能、基本能的分别为30%（6／20）、60%（12／20）、10%（2／20）。本次问卷追踪调查显示单人肠镜成功率与学员完成例数呈正相关，而到达回盲部时间、病人难受指数则与学员完成例数呈负相关。见表2。

表2 追踪调查时学员操作例数、操作成功率、到达回盲部时间及患者耐受指数

3 讨论

3.1 该教学已达到预期效果，但仍有提升空间

本次单人肠镜教学调查表明，学员在本次单人肠镜学习是有效的，绝大部分学员（90%）达到完全能或大部分能胜任的操作水平。随着操作例数的增加，单人肠镜的成功率明显增加，到达回盲部时间不断缩短，病人的难受指数不断下降。由于操作例数不同，学员掌握单人肠镜操作水平亦有所不同，整体单人肠镜学习水平还有待提高。

3.2 单人肠镜教学的改进措施

单人肠镜教学过程中，首先要保证患者安全，避免给患者造成伤害和减轻耐受程度；其次要保证学员有足够机会进行学习，促进其自身水平提高。为规范学员学习过程、减轻病人难受程度，可进行如下改进。

3.2.1 严格单人肠镜带教老师资格审查制度，学员必须具有一定胃镜操作基础 带教老师资质是规范临床教学基本要求［5-6］。学员进行前10例的单人肠镜操作中，总体来说成功率不高，操作时间较长，病人比较难受，因而应该对此重视。带教老师应该具有2年及1 000例以上单人肠镜操作经验，在学员碰到困难时能及时进行指导及亲自操作。初学者必须具有一定内镜操作基础，比如单人胃镜操作300例以上，熟悉内镜操作基本动作。另外，应该强化初学者和带教老师在学习过程中的风险意识。初学者在初期的学习过程中，不应急于求成，把握循序渐进的原则，避免增加病人的痛苦以及出现缺血性肠病甚至肠穿孔的风险；带教老师要做好示教以及监督工作，在学员学习过程中做到放手不放眼，有操作难度时及时给予指导或者亲自操作，以到达教学和临床之间的平衡；另外一个值得借鉴的经验是，可以让学员在单人肠镜操作前，先学习退镜，以便学员熟悉肠腔的结构和对肠镜的熟悉程度。

3.2.2 设立单人肠镜目标教学机制 目标管理是一种先进的以工作目标为中心的科学管理制度，在临床教学中发挥着重要作用［7］。单人肠镜教学过程中，学员学习操作至30例时，成功率有一定程度增加，操作时间有一定程度减少，病人难受情况也相对减轻，但总体来说还达不到培训的预期结果；至培训结束时，随着学员操作例数增加，学员的成功率、到达回盲部时间等明显提高。因而在单人肠镜教学过程中，应该设立一定的目标，保证学员在学习期间完成一定数目单人肠镜操作，例如100例，以保证教学水平。

3.2.3 加强关键环节教学 关键环节教学是实践性教学的重要内容，能起到事半功倍的效果［8］。绝大部分学员认为最重要的是旋拉，可将其作为单人肠镜关键环节教学内容。单人肠镜操作中，肠镜的自由度非常关键，日本消化内镜专家工藤进英提出“轴保持缩短法”，就是为了能让肠管尽量地套在肠镜上。李明阳等［9］提出改良的“轴保持缩短法”，进镜时间缩短，患者痛苦程度减轻，具有一定的参考价值。初学者往往为无法到达回盲部而苦恼，旋拉意识不强，在旋拉成功后会有明显改善。在教学过程中，老师应始终向学员强调两镜身自由度，自由度不佳说明结襻，此时需要旋拉，“不进则退”，通过旋拉保持轴缩短，提高操作成功率和减少对患者的刺激。当然，单人肠镜教学过程还有很多其他值得重视的内容，比如尽量少注气、肠腔的走向判断、体位变换、腹部按压，可适时设置为教学关键环节，促进学员学习及掌握。

本研究对单人肠镜教学进行问卷的追踪调查，有利于掌握学员学习情况。在今后的单人肠镜教学过程中，应严格带教老师资格审查制度、设立目标教学、强调关键环节教学，以期提高单人肠镜教学水平。

［1］ 李初俊.结肠镜单人操作法相关问题探讨［J］.中华消化内镜杂志，2007，24（2）：155-157.

［2］ 于冰，吕小平，唐星火，等.结肠镜单人操作法的教学体会［J］.内科，2011，6（1）：82-84.

［3］ 孔德润，谢惠君，许建明.结肠镜单人操作法临床教学的几点体会［J］.安徽医药，2011，15（9）：1187-1188.

［4］ 尚占民.结肠镜单人操作检查教学的思考［J］.中国病案，2008，9（5）：48，47.

［5］ 周亦农.规范临床教学管理，培养合格医学人才［J］.医学信息，2010，（02）：343-344.

［6］ 赵丽君，苏春燕，孙永生.医学生临床教学管理工作探讨［J］.中国医药导报，2012（23）：144-145.

［7］ 郭明贤.目标机制在临床教学管理中的应用［J］.护士进修杂志，2005（6）：514-515.

［8］ 聂兆文，李国庆.抓住关键环节，加强教学管理-我校加强临床实践性教学的几点做法［J］.医学教育，1992（9）：10-12.

［9］ 李明阳，王志强，令狐恩强，等.改良“轴保持短缩法”单人操作结肠镜在结肠术后患者检查中的临床应用［J］.实用医学杂志，2011，27（2）：207-209.