短暂性癫痫性遗忘☆

尚群竺陈玲杨有仙艾青龙

·综 述·

短暂性癫痫性遗忘☆

尚群竺*陈玲*杨有仙*艾青龙*

短暂性癫痫性遗忘遗忘发作记忆障碍

短暂性癫痫性遗忘（transient epileptic amnesia，TEA）是一种以反复发作的孤立性记忆丧失（或称短暂性遗忘）为主要表现的癫痫综合征，为颞叶癫痫的一种特殊发作类型，但常常被漏诊或误诊[1]。短暂性遗忘可以是颞叶癫痫发作的主要表现或唯一表现[2]。TEA的发病率尚不清楚。与短暂性全面性遗忘（transient global amnesia，TGA）相似，TEA通常始发于中年晚期或老年期，平均发病年龄为57岁[3]，2/3的患者为男性，其原因不明[4]。

1888年英国神经病学家John Hughlings Jackson曾报道过1例癫痫性遗忘的病例，1993年Kapur首次提出了TEA的概念[3]。Kapur[5]认为，TEA是一种发生在中老年人的、罕见的、表现独特的癫痫发作形式，主要表现为发作性遗忘和发作间期记忆障碍，应被视为一种新的癫痫综合征。Kapur同时强调，虽然TEA与TGA的遗忘发作类似，但TEA的短暂性和复发性等特征可将其与TGA区别开来。尽管如此，临床上TEA仍常被误诊为非癫痫性TGA，二者间的鉴别诊断相对困难[3]。由于抗癫痫药物能够有效控制TEA患者的遗忘发作，因此早期诊断很重要。本文对其临床表现、脑电图和影像学特征、诊断及鉴别诊断以及治疗进行扼要综述。

1 临床表现

TEA是一种以反复发作的孤立性记忆丧失为主要表现的癫痫综合征，是颞叶癫痫的一种特殊类型。有时，为颞叶癫痫发作的唯一表现，因此具有短暂性、刻板性和复发性的特点。Butler等[4]对94例TEA患者的临床表现进行回顾性分析发现：TEA的遗忘发作通常较TGA的短，平均持续时间为30～60 min；与大多数类型的癫痫一样，发作频率差异很大，平均每月发作约1次；发作通常发生在醒来时，醒来时至少出现1次发作的患者约为70%。Zeman等[6]根据遗忘发作的持续时间将发作期分两类：持续时间短者（1～3 min，多数小于10 min），多在遗忘事件后出现其他的癫痫发作形式，如自动症、强直-阵挛发作等，此种情况遗忘常被视为癫痫先兆而非TEA；持续时间长者（10～20 min，多数小于1 h），仅表现为单纯遗忘发作而不伴有其他发作形式，为典型TEA。遗忘发作期间，患者往往很难储存新记忆（顺行性遗忘），也很难提取过去事件的记忆（逆行性遗忘）。与TGA相比，顺行性遗忘成分通常为部分性遗忘，44%的患者后来说他们能“想起而不能记住”[4]。发作期间患者可能反复询问同样的问题，可进行适当的对话，继续完成正在进行的活动，如穿衣、吃饭或驾驶等，这表明除了记忆障碍外，患者其他的认知功能相对保留。

短暂性遗忘是TEA发作的主要特征，但对于某些病例，仔细询问病史可能发现提示癫痫发作的某些症状，其中最常见的症状是幻嗅和幻味，出现这些症状的患者高达50%以上[4]。一些患者在发作时还可伴发轻微的口部自动症（咂嘴或咀嚼）。极少数患者出现明确的复杂部分性发作，但出现全面强直-阵挛发作则罕见[7]。

在病程的早期，除发作期的发作性记忆障碍外，发作间期可无任何异常表现，但随着发作次数的增多，后期可以出现明显而持久的发作间期的记忆障碍,与TGA形成鲜明的对照。尽管对遗忘发作有有效的治疗措施，但81%的TEA患者主诉有严重的进行性记忆减退[8]。记忆减退的表现奇特，例如，70%的患者有对亲身经历的遥远重要事件的记忆丧失，也称自传式遗忘（autobiographical amnesia），主要影响情节性回忆[9]；44%的患者存在快速的长时遗忘（accelerated long-term forgetting，ALF）[10]，即过去数天到数周内新获取的记忆快速消失；36%的患者即便在先前熟悉的环境中，也会新出现空间导向（spatial navigation）障碍，即地形的遗忘（topographical amnesia）[8]。

TEA患者存在的自传式记忆缺损，主要影响对情节细节的回忆[11]。这些缺损可能影响对癫痫临床发作几十年前所发生的事件的记忆，表明TEA可能破坏了已建立完好的记忆痕迹。尽管患者学习和初始保留信息的能力正常，但在随后的几天内，他们会以异常快的速度忘记了这些信息[11]，表明TEA时出现了记忆巩固的新受损。

ALF和自传式遗忘并非TEA所特有，据报道，其他类型的癫痫也伴有这两种障碍[12-13]。实际上，癫痫发作间期的严重记忆障碍，偶尔也可能是导致患者就医的主要症状，而不是癫痫发作，这种临床表现被称为“癫痫遗忘综合症（epileptic amnssic syndrome）”[14]。ALF和自传式遗忘的病因尚不清楚，但推测可能与癫痫发作相关性活动引起大脑的轻微结构性损伤或记忆环路的生理性破坏有关。如前所述，TEA是颞叶癫痫的一种特殊类型，对颞叶癫痫患者的其他认知功能（如执行功能）障碍进行的研究发现，患者存在相对应的脑区或环路的功能低下或受损，此发现支持上述推测[15-16]。

2 脑电图（electroencephalography，EEG）改变

EEG异常有助于TEA的诊断[17]。发作间期常规EEG记录显示：约1/3的患者有癫痫样放电异常，癫痫样放电通常局限于颞区，常为双侧[4]，睡眠剥夺加碟骨电极可以提高EEG异常的敏感性；1/3的患者有局灶性非特异性慢波；约1/3为正常[7]。因此，尽管EEG检查可能有助于评估短暂性遗忘的患者（特别是有多次发作者），但EEG正常或非特异性异常EEG不一定就能排除TEA的诊断[17-18]。发现异常时，癫痫样放电通常局限于颞区[8]。发放通常为双侧[5]。Butler等[4]对10例TEA患者在发作期进行表层EEG记录发现，6例的遗忘属于癫痫发作期的表现，而另外4例则为发作后的症状。在10例患者中，有8例发作时的癫痫样EEG改变为双侧。

累及海马-颞叶内侧区域的双侧脑深部异常放电可以解释一些癫痫性遗忘发作病例的急性短暂性情景记忆障碍。另外，有证据显示，遗忘发作很可能是一种癫痫发作后的现象[17,19]。不过，迄今为止尚未见有对TEA患者进行深部EEG检测（如将电极插入颞叶内侧）的报道。在遗忘发作期间，无意识障碍的有目的的行为可以用颞叶功能障碍来解释，伴或不伴其他皮质区域、丘脑或脑干核的轻微受累[17]。

3 影像学改变

TEA患者的头颅核磁共振成像（magnetic resonance im⁃aging，MRI）检查通常无明显的异常。Butler等[20]使用体积测量MRI分析（volumetric MRI analysis）进行的研究证实，TEA患者双侧海马存在轻微的萎缩（体积减小8%）。TEA患者海马体积萎缩的程度与其在标准神经心理记忆测验中的成绩相一致，但却不能解释ALF或自传式遗忘的存在。这表明，TEA患者出现了特殊的记忆巩固受损，而非记忆获得的受损。此外，TEA患者的嗅周皮层和眶额皮层也有萎缩的改变，这区域的容积改变和顺行性记忆的成绩相关。近期功能磁共振成像研究（functionnal magnetic res⁃onance imaging，fMRI）发现[21]，在进行记忆测试时TEA患者右侧大脑半球代谢活动较正常对照组降低，尤其是在右侧海马旁回后部、右侧颞顶结合部以及小脑最明显，并且海马旁回与右侧颞中回的有效连接性下降，影响了记忆网络的功能连接性，可能为TEA的发病基础。上述研究结果支持TEA是一种颞叶内侧局灶性癫痫综合征这一假说[20-22]。在Butler等[23]报道的一例病例中，围发作期进行的液体衰减翻转恢复序列MRI显示，左侧海马有高信号的异常，同期进行的正电子发射计算机断层（position emission tomog⁃raphy，PET）扫描显示，左侧海马局部代谢亢进，而这种亢进在抗癫痫治疗1个月后恢复正常。由于TEA的上述影像学改变不具有特异性，故未纳入其诊断标准中。

4 诊断与鉴别诊断

2007年Butler等[8]提出的诊断标准现已被广泛使用。该标准包括：①反复出现的短暂性遗忘发作，并且被目击者证实；②典型发作期间除记忆功能受损外，其他的认知功能保留完好，并且被目击者证实；③具备下列1项或1项以上癫痫诊断的证据：EEG记录到癫痫样放电波，同时存在癫痫发作的其他临床表现（如咂嘴或幻嗅），对抗癫痫药物治疗有明确的疗效。

TEA主要表现为为孤立性记忆障碍，在作出诊断之前，需排除其它可以引起短暂性记忆障碍的疾病，主要与TGA、心因性遗忘鉴别[1]。

5 治疗

目前的证据表明，TEA发作可以使用抗癫痫药物来治疗，且往往通过单药治疗就能完全控制[8]。因此，一旦诊断TEA，就应该选择适当的抗癫痫药物治疗。治疗的目的是防止癫痫再发。不过，由于容易将患者误诊为TGA、心因性发作或痴呆而常常延误治疗[3]。开始治疗通常选择1种一线抗局灶性癫痫的药物，这些药物（考虑到患者的年龄）包括拉莫三嗪和左乙拉西坦[24-26]。在TEA患者中，发作性短暂性遗忘通常对抗癫痫药快速起效，而发作间期的记忆损害（包括ALF、自传式遗忘或地形遗忘）可能会持续存在，因为是否可以使用抗癫痫药物来预防或治疗是否有效，目前尚不清楚，尽管个案报道部分有效[1,3]。如果一线药物能控制发作且不产生副作用，就没有必要调整治疗。如果癫痫性遗忘频繁发作就应该调整用药方案。尽管给予了适当的药物治疗，但个别TEA患者偶尔会出现持续的癫痫发作[27]。对一些难治性TEA患者，外科治疗可以减轻发作和记忆障碍[27]。

6 总结

TEA是一种独特的综合征，它是指在癫痫发作基础上出现的不伴有其他认知功能损害的短暂性发作性遗忘。对于主诉为孤立性记忆障碍，尤其是反复出现而持续时间短的遗忘发作患者，在排除其它病因后应考虑是一种癫痫发作症状。对所有怀疑为TEA的病例，尽管详细的临床病史至关重要，但辅助检查包括EEG和MRI也非常有帮助。TEA通常是一种良性、可治性疾病，尽管抗癫痫药物治疗能控制发作期遗忘，但发作后的自传体式记忆和远期记忆仍有下降，这给进一步的研究提出了挑战。

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R742.1(

2014-06-13）

A（责任编辑:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.05.014

☆ 国家自然科学基金资助项目（编号：81460350）

* 昆明医科大学第一附属医院神经内科(昆明 650032)

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