消毒供应中心包装不良事件原因分析与对策

李瑞虹 李焕平 蔡婉嫦

消毒供应中心包装不良事件原因分析与对策

李瑞虹 李焕平 蔡婉嫦

分析消毒供应中心诊疗灭菌包包装不良事件发生的原因,通过规范包装流程应用,对包装质量持续改进,有效控制质量标准,提高工作质量及效率,保证临床各科诊疗灭菌包供应,杜绝医疗不良事件发生,规范包装流程应用及包装质量持续改进措施,可提高消毒供应中心的工作质量及科室服务满意度,为消毒供应中心实行全面质量管理提供有力保障。

灭菌包包装；不良事件；原因分析；对策

灭菌包的包装在消毒供应中心工作中是重要部分,是灭菌前的最后一个工作流程,是质量把关的一项重要工作。由于包装物品种类繁多,不同种类的灭菌包失效期不相同,不良事件一旦出现会直接影响手术及其他操作顺利进行。因此,在包装过程中人人应做到严格查对,采取有效措施防范不良事件发生［1］。

1 常见灭菌包不良事件类型

1.1 外包标识错误 标签日期错误,标签品名错误,标签组装者、包装者漏填、标签脱落掉失等。

1.2 包内装配错误 包括器械缺失,器械保护不当、器械功能损坏,数量、规格不符,敷料数量不符,化学指示卡缺失、包装材料选错等。

2 灭菌包包装不良事件发生原因分析

2.1 人为因素 ①责任心不强,查对不认真。②工作态度不端正,凭经验、凭印象、凭习惯的定势思维工作方式。③带教实习生不到位,依赖实习生出现忙、错、漏等。④工作人员疲劳,情绪不稳定,工作量大,人员缺编,无足够的时间认真查对每件物品,护理人员辛勤工作得不到认可,报酬分配不公平等。⑤护际关系不协调发现问题不互相提醒。⑥差错意识薄弱,出现不良事件。

2.2 环境因素 工作环境不通风,光线不足,噪音均影响注意力集中。

2.3 制度因素 ①不良事件报告制度不完善,出错后没有及时讨论分析原因。②管理制度未落实,没有严格执行规范包装流程操作,双人核对制度。③人员培训不到位,业务水平低,操作不熟练。

2.4 物品因素 物品损坏、欠缺、在回收过程漏收、在清洗过程损坏,进而影响工作完整性。

2.5 机器因素 清洗机、电脑、打印机故障影响工作连贯性。

3 灭菌包不良事件的对策

在医疗工作中不良事件的发生与医务人员(工作人员)的素质、业务水平、管理制度密切相关,必须强调加强责任心,提高业务水平,强化科学管理,提高工作人员的综合素质对减少不良事件的发生起关键作用。

3.1 加强工作责任心教育 在工作中不断加强自身职业道德修养,培养严谨的工作作风和“慎独”精神,定期组织职业素质教育,使每人从思想上提高安全意识加强责任心。

3.2 端正工作态度 改掉凭习惯、凭印象、想当然、定势思维的工作方式,严格执行规范包装流程操作和双人核对制度,使包装流程和双人核对制度化、常态化。

3.3 积极疏导不良情绪,锻炼身体,增强体质 学会适应环境,寻求适当的发泄方式如运动、向朋友倾诉、面对现实,改变可以改变的,接受不可以改变的,生活中保持幽默感、缓解紧张气氛,灵活处世,以仁待人,积极参加体育锻炼,磨练意志,加强思想文化方面的修养,提高控制不良情绪的能力,以饱满的精神进入工作状态。

3.4 处理好护际关系 发扬团队精神,做到相合作、互相监督、发现问题互相提醒。

3.5 加强业务训练 工作人员的素质是做好包装工作的重要保证,工作人员掌握熟练的包装技术,严格执行包装流程操作和双人核对制度,对包装质量持续改进,有效控制质量标准,才能为临床提供优质服务,工作人员积极参与各种形式的业务学习,拓宽知识面,勤练基本功,护士长定期抽查、演示、规范包装流程操作的执行情况以提高业务水平。

3.6 强化科学管理 切实落实五常法在检查包装间的应用,使常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律,贯穿到包装的每一个环节,将细节管理贯穿到灭菌包装的每一环节,保证质量是管理工作的核心,建立和完善质量追索管理系统是消毒供应中心重要的管理措施之一［2］；完善不良事件制度,发生不良事件及时分析原因,制定整改措施,定期进行各项工作质量检查,分析讲评。建立质量缺陷召回制度：每月征询科室反馈意见,及时与科室联系,收集包装质量缺陷信息及时改进。对重点人员、重点环节加强管理、工作安排、新老搭配,工作繁忙时合理调配人员和分配工作任务,改善环境减小噪音干扰。

4 整改具体措施

4.1 为防范标签日期错误,在电脑上设置不同失效期的标签单据用不同颜色字体显示：如7 d失效期的用黑色字体显示；1个月失效期的用红色字体显示；6个月失效期的用蓝色字体显示,用颜色视觉提醒别选错标签日期［3,4］。

4.2 标签品名错误是指包外标签品名与包内器械完全不相符,这种情况大多都是没有认真核对、粗心大意造成的,包装者应该认真核对确认无误才能贴上标签。

4.3 标签脱落由于包外标签固定不牢,在灭菌过程中,蒸气膨胀,使标签脱落,在运送过程中灭菌包互相摩擦使标签脱落。因此在张贴标签时用3M化学指示胶带固定条形码标签(但不要覆盖标签上的失效期、条形码、条形码序号),可使标签不易脱落。

4.4 包内装配错误,如器械缺失、器械保护不当、器械功能损坏、数量、规格不符、敷料不符、化学指示卡缺失。这些都是没有按照规范包装流程操作,没有做好双人核对造成的。设置器械清单卡,每个灭菌包内放置器械清单卡。由组装者严格按照器械清单卡上的器械名称、数量、规格、器械功能完好进行组装并有序摆放,包装者严格按照器械清单卡上的器械名称、数量、规格器械功能完好认真核对准确无误方能封包。

4.5 带教实习生做到放手不放眼,杜绝忙、错、漏现象。在工作中,工作人员如有情绪不稳定或身体不适,及时安排休息,保证工作人员在健康状态下工作。

5 小结

认真查对是防范护理不良事件发生的核心。出现不良事件时除分析当事人之外还要分析管理制度可能存在的问题,分析客观、主观因素,不断完善制度,提高安全意识,规范包装流程制度,有效防范措施,认真落实才能真正防范不良事件再发生。本院通过规范包装流程使临床诊疗包内物品缺失率明显降低,保证临床各科诊疗灭菌包供应,杜绝医疗不良事件事发生。

综上所述,规范包装流程应用,包装质量持续改进,完善不良事件报告制度,可提高消毒供应中心的包装质量及科室服务满意度,为消毒供应中心实行全面质量管理提供有力保障。

［1］屈芸娜,姜华,张花坪,等.消毒供应中心工人专业化教育培训体系的构建与实践.中国基层医药,2014,21(5):781-782.

［2］黄美金.加强消毒供应室管理整改和人员的培训对灭菌物品合格率的影响.国际护理学杂志,2011,30(5):735-737.

［3］靳寸朵,赵小丽,王苗,等.消毒供应室无纺布包装湿包问题的改进效果. 中华现代护理杂志,2013,19(33):4153-4154.

［4］郭锡素.供应室护理过程工作质量的监测方法及效果.国际护理学杂志,2013,32(1):162-163.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.221

2015-08-17］

528000 佛山市第一人民医院