急性髓细胞白血病合并黄体破裂1例

张婷 夏良斌 曾莹 王丹 付义霞

武汉大学人民医院妇二科，湖北武汉430060

急性髓细胞白血病合并黄体破裂1例

张婷 夏良斌▲曾莹 王丹 付义霞

武汉大学人民医院妇二科，湖北武汉430060

卵巢黄体破裂是妇科常见急腹症之一，主要发生在年轻妇女，已婚或未婚妇女均可发生。急性髓细胞白血病（AML）一类造血系统的克隆性恶性疾病。AML和卵巢黄体破裂由于发病机制不同，临床大多单独起病，罕见两种疾病同时发生于同一患者。本文报道1例急性髓细胞白血病合并黄体破例患者的临床、实验室资料及诊疗过程，并结合文献复习，认为对于AML合并有严重并发症患者，需慎重处理，为诱导缓解治疗争取时间，延长患者的生命。

急性髓细胞白血病；卵巢黄体；破裂

黄体囊肿位于卵巢表面，张力大，内含丰富的血管，而黄体的弹性较差，容易受到各种内外因素的影响而发生破裂出血[1]。卵巢黄体破裂是妇科常见急腹症之一，临床上多表现为下腹痛，可为突发持续疼痛。虽然破裂时间与月经周期有一定关系，但仍易与多种急腹症混淆，常被误诊为异位妊娠、急性盆腔炎、急性阑尾炎、输卵管结石和卵巢囊肿蒂扭转等。急性髓细胞白血病（AML）是多能干细胞或已轻度分化的前体细胞核型发生突变所形成的一类造血系统的克隆性恶性疾病，发病时骨髓中异常细胞大量增殖并抑制正常造血，患者可表现不同程度的出血、贫血，同时克隆性白血病细胞在造血组织中的堆积可导致肝、脾、淋巴结肿大和骨痛表现，另外患者还可表现为不同程度的发热、感染[2]，临床上罕见两种病同时发生于同一患者。本文报道武汉大学人民医院（以下简称“我院”）收治1例急性髓细胞白血病合并黄体破裂患者，旨在为临床提供参考。

1 病例资料

患者，女，21岁，因“黄体破裂卵巢修补术后5天伴腹胀头晕3天”于2014年7月12日就诊于我院妇产科。病史采集：患者平素月经规律，5～7 d/30 d，量适中，无痛经，末次月经时间为2014年6月14日，否认性生活史。患者自诉7月4日因牙龈出血、牙结石在当地医院治疗，术后给予奥硝唑、阿莫西林片口服；7月5日诉头晕，遂停用口服药；7月6日下午开始感下腹胀痛伴恶心不适；于7月7日在当地医院就诊。B超提示腹腔大量积液，行腹腔穿刺抽出大量不凝血，查血β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG）阴性，考虑为黄体破裂，遂急诊行“剖腹探查术”。术中见腹腔内积血2100 mL，双侧卵巢均有破口，遂行修补术，术中给予自体血回输1380 mL，术中术后生命体征平稳，患者因贫血、血小板减少，共给予“输悬浮红细胞11 U，血小板4人份，血浆1600 mL”输血治疗。7月12日复查B超提示腹腔积液约4 cm，血常规提示：红细胞（RBC）1.53×1012个/L、血红蛋白（Hb）52 g/L、红细胞比容（HTC）0.145 L/L，血小板（PLT）29×109个/L。

7月12日急诊转入我院妇产科。入院查体：血压（BP）95/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、呼吸（R）20次/min、心率（P）73次/min、体温（T）37℃，检查合作；皮肤眼睑苍白，双上肢及下肢静脉穿刺点见大片淤青，右侧外阴见约3 cm×4 cm范围大小瘀青；浅表淋巴结无肿大；颈软，气管居中，双肺呼吸音清；心率73次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹稍膨隆，腹部伤口敷料有少许淡红色渗液，腹腔引流管内少许红色引流液，肝肾肋下未及，无压痛及反跳痛；尿道口可见大小约0.5 cm血肿，双下肢无水肿。患者入院后仍诉腹胀，未诉腹痛等不适。急查生化结果示：血常规：白细胞（WBC）35.51×109个/L、RBC 2.32×1012个/L、Hb 73.00 g/L、PLT 29.00×109个/L；肝肾功能电解质：丙氨酸氨基转移酶（ALT）59.70 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）48.90 U/L、谷氨酰转肽酶（GGT）81.57 U/L、乳酸脱氢酶（LDH）464.00 U/L、钾（K）3.38 mmol/L、空腹血糖（Glu）6.36 mmol/L；弥散性血管内凝血（DIC）全套：凝血酶原时间（PT）15.10 s、PT国际标准化比值（PT-INR）1.28、纤维蛋白原（FIB）0.73 g/L、D-二聚体（D-Dimer）7.15 mg/L、血浆鱼精蛋白副凝（3P）试验（+）。急查床边肝胆胰腺及盆腔B超，提示右侧腹可见深约3.4 cm液性暗区；心电图未提示明显异常。给予治疗：①告病危、心电监护、记24 h出入量、持续低流量吸氧；②输悬浮红细胞、纤维蛋白原及血小板纠正凝血功能异常，同时给予止血、护胃、倍能针抗感染及补液纠正水电解质对症治疗；③严密观察患者生命体征、腹腔引流及阴道出血情况。7月13日下午4时左右尿管引流尿液色红，遂给予膀胱冲洗。7月14日急查血常规和DIC全套示：WBC 63.13×109个/L、中性粒细胞（Neu）计数45.69×109/L、单核细胞（Mono）计数4.59×109/L、RBC 3.11×109/L、Hb 99.00 g/L、HCT 0.2840 L/L、PLT 24.00×109个/L、PT活动度（PT-act）56.90%、PT-INP 1.29、FIB 0.89 g/L、D-Dimer 7.66 mg/L，3P试验（+）；肝肾功能：ALT 96.50 U/L、AST 83.50 U/L。入院后每日复查血常规及DIC全套、肝肾功能提示白细胞进行性升高、血小板进行性下降，于7～16日行骨髓穿刺细胞学检查，7～17日晨起患者口唇黏膜多个紫色出血点，复查血常规示：WBC 100.55×109个/L、Neu%84.00%，淋巴细胞（LYM）%9.60%、RBC 2.91×1012个/L、Hb 87.00 g/L、PLT 22.00×109个/L。患者在治疗期间诉有腹胀，偶感伤口疼痛，精神食欲可，夜间睡眠可,大便正常。入院后于本科室共给予冷沉淀19.5 U、悬浮红细胞4 U、血小板8 U，人纤维蛋白原12 g。

患者于7月17日转入血液科。肿瘤免疫分型结果示：髓系向原始延伸的分布区域可见异常细胞群，约占有核细胞的93%，淋系增殖明显受抑，提示：急性髓细胞白血病（AML）。骨髓细胞学检查（图1，封三）结果显示：骨髓有核细胞增生极度活跃；粒细胞系占94%,以中性早幼粒为主占82%,可见Auer小体，POX（+），特异性酯酶79%；红细胞系统增生受抑，成熟红细胞形态大小不均；淋巴系统比例占4.50%，形态未见明显异常；全片未见巨核细胞，游离血小板减少。给予输血小板、纤维蛋白原纠正凝血功能，羟基脲、艾立可等对症治疗，密切观察患者病情变化，患者家属同意暂不用DA方案化疗。患者于7月22日凌晨3时出现牙痛、视力下降，格拉斯哥昏迷指数（GCS评分）5分，双侧瞳孔散大，对光发射消失，左侧肢体不能活动，右侧肢体肌力2级，肌张力正常；头颅CT示内右侧基底节区高密度影及枕叶、颞叶多处高密度影，中线偏向左侧。头颅CT提示：内右侧基底节区高密度影及枕叶、颞叶多处高密度影，中线偏向左侧。初步准断为：①颅内多发血肿，脑疝；②白血病；③黄体破裂卵巢修补术后。

患者于7月22日8∶30在全麻下行右颞顶脑内血肿清除+去骨瓣减压术，术后带气管导管、简易呼吸器辅助呼吸转入重症医学科，心电监护示：BP 63/33 mm Hg、R 15次/min、P 83次/min、血氧饱和度（SpO2）100%，患者神志昏迷，双侧瞳孔直径9 mm，光反应消失，四肢肌力为0级。7月25日患者心电监护提示室颤，于10∶20出现心搏骤停，立即行床边胸外按压，静推肾上腺素等抢救，患者心率无法恢复，于10∶50宣告死亡。

2 讨论

白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病[3]，亦被称为“血癌”，主要跟骨髓内造血功能的破坏有关，可浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表现。目前其发病原因尚不完全清楚，包括病毒感染、免疫功能异常、电离辐射、化学物质、遗传因素等。临床上将白血病分为急性和慢性两大类，急性白血病的细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早期幼稚细胞，病情发展迅速，若不经特殊治疗，平均生存期仅3个月左右，短者甚至在确诊数天后死亡。根据国际法美英FAB分类法将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和AML。AML占全部急性白血病的70%左右，是成年人最常见的急性白血病，其发病率随着年龄的增加而上升，总完全缓解率仅为50%～70%[4]。AML可分为8型，其中急性早幼粒细胞白血病（APL）是AML的一种特殊类型，突出表现为出血，占所有AML的10%～15%，被法美英协作组定为AML-M3型，以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主，大多伴有特异染色体易位t（15；17）及形成PML/RARot融合基因[5]，常可见Auer小体。近年来随着医学的飞速发展，已探索出许多新的方法治疗AML，如分子靶向治疗、诱导分化治疗、联合化疗、造血干细胞移植等应用，使AML患者的缓解率和生存率均有明显上升，已有不少患者获得病情缓解，有的患者甚至长期存活。但目前对于AML的治疗仍然是个难题，异基因造血干细胞移植虽能使50%左右的患者治愈，但费用昂贵且供者困难，移植后引起的严重感染和相关并发症高。分子靶向治疗作用于白血病细胞的概念虽然吸引人，但是仍存在一些问题。张珏[6]认为分子靶向治疗的机制是针对肿瘤发病中的基因、蛋白质或肿瘤细胞表面的特征性抗原分子等，设计相应的药物，包括诱导分化、促进凋亡和单克隆抗体介导的细胞毒作用杀灭肿瘤细胞等，但AML细胞为多靶点致病，需要同时多靶点抑制才有作用。目前化疗仍是AML治疗的主要手段，可分为缓解诱导和维持治疗两个阶段。诱导缓解治疗标准方案仍是DA（3+7），即柔红霉素（DNR）45 mg/（m2·d）静注，3 d；阿糖胞苷（Ara-C）100 mg/（m2·d）持续静滴，7 d。临床上用去甲氧柔红霉素（IDA）或米托蒽醌（MIT）替代DA方案的柔红霉索（DNR）可分别组成IA和MA方案，也是目前常用的诱导缓解方案。针对患者的年龄、发病的严重程度、耐药性、预后等治疗方案可有不同的差别：①对于年轻、无合并症、体壮、精神状态乐观者，可以在常规化疗基础上适当加大剂量，使患者迅速获得完全缓解，提高患者的生活质量，延长患者的生命。②在临床研究中发现年龄因素是AML的重要预后影响因素，年龄处于60岁以上的患者预后通常很差，可能是老年人的AML具有一定的抵抗治疗的能力，不仅缓解率低，而且耐药性和复发率高，因此对于60岁以上老年患者，可适当减量和减少用药时间。而对少数体质好、生命质量要求高、无合并症者可采用类似年轻患者的治疗剂量[7]。③若患者合并有严重并发症者，需慎重处理，有研究提出如果并发症在短期内可控制者，先控制再化疗，不能在短期内控制者，可在积极治疗并发症的同时，用小剂量化疗进行诱导缓解[8]。④对于复发性、难治性AML在临床上治疗比较棘手，需综合考虑患者的各方面情况，选择合适的治疗方案，但一般疗效不理想[9]。诱导缓解后的治疗尚无统一治疗方案，以大剂量阿糖胞苷（HD-AraC）为主的联合方案，可明显提高AML的疗效，国内常用的HD-AraC方案剂量为1～2 g/m2连用3 d，且一般是联合常规化疗方案序贯治疗，经3～4个周期HD-AraC治疗后无需进行维持治疗。

人体卵巢内卵泡随月经周期可发生周期性变化，在促黄体生成素（LH）等的作用下，成熟卵泡排卵后颗粒层细胞和卵泡膜内层细胞大量分裂增生形成卵巢黄体。正常成熟黄体直径2～3 cm，当其直径超过3 cm称为黄体囊肿。卵巢黄体囊肿破裂常起病急骤，主要发生在年轻女性。近年来卵巢黄体破裂发病有上升趋势，黄体破裂发病与患者的月经周期有一定关系[10]，发病时间大多在月经第18～30天之间，破裂时以右侧为多，这与右侧卵巢动脉直接起源于腹主动脉，压力大以及双侧卵巢周围解剖结构差异，左侧有乙状结肠保护有一定关系。患者以腹痛为主要症状，腹痛剧烈者常伴有恶心、呕吐等胃肠刺激征。患者还可有不同程度的腹腔内出血，出血量多时可导致休克。妇科检查可有宫颈举痛，患病侧压痛，有时可扪及软性包块；B超可探及卵巢增大，外形不规则及腹腔内液性暗区，后穹隆穿刺抽出不凝血等。虽然随着现代医学的发展，辅助诊断方式如超声检查、血HCG检查、生命体征监测等不断增多，给医师提供了很大的帮助，但不可否认在临床上仍容易发生误诊，尤其是妊娠状态下的卵巢黄体破裂[11-12]。也有研究认为黄体破裂可分为自发性及外因性破裂[13]，前者常见原因有盆腔慢性炎症、卵巢充血、黄体囊肿腔内液体较多导致压力增加及凝血功能障碍等；外因性破裂主要见于卵巢黄体张力大伴压力增高时，受到外界因素而发生破裂，如腹部受撞击、性生活、妇科内诊、剧烈咳嗽、排便、恶心呕吐、剧烈体育运动后等。卵巢黄体破裂治疗原则和宫外孕基本相同，有保守和手术两种方法。对于疼痛轻微、生命体征平稳、腹腔内出血不多、血红蛋白、血压无进行性下降者均可采用保守治疗，嘱患者卧床休息，给予止血、预防感染等对症治疗。患者在保守治疗过程中，破裂后的毛细血管自行愈合，盆腔内流出的少量血液可自行吸收，腹痛大多数在24 h内得到缓解，3 d左右基本消失。但若患者发病急、内出血较多、血压下降明显、保守治疗无效或加重、休克等应当及时行手术探查[14]，目前腹腔镜手术技术已较为成熟。

本例患者最早出现牙龈出血，然后出现双侧卵巢黄体破裂，腹腔大量积液，遂在外院行修补术，术后复查B超提示腹腔积液约4 cm，给予输悬浮红细胞11 U，血小板4人份，血浆1600 mL后，复查血常规提示：RBC 1.53×1012个/L、Hb 52 g/L、HTC 0.145 L/L、PLT 29× 109个/L，遂急诊转入我院。入住院初步诊断为：①卵巢黄体破裂修补术后合并DIC？②失血性贫血（重度）。给予冷沉淀、悬浮红细胞、血小板、人纤维蛋白原等对症治疗；每日复查血常规提示患者白细胞进行性升高、血小板进行性下降，考虑为急性白血病并发出血及DIC可能性大，遂行骨髓细胞学检查+免疫分型+融合基因（31型）检测，提示：APL。AML中APL的主要表现为出血，易合并DIC或原发性纤维蛋白溶解导致严重出血，早期病死率高[15]。多数学者研究其出血原因主要有血小板质和量的异常、DIC、凝血因子缺乏和白血病细胞对血管壁的损害等。本例黄体破裂是由于凝血功能障碍导致，给予输血小板、纤维蛋白原纠正凝血功能，羟基脲、艾立可等对症治疗，患者最后并发颅内多发血肿，脑疝形成，抢救无效而死亡。

患者从最早出现牙龈出血、黄体破裂到合并颅内出血，短短22 d就结束了生命，因此对于AML，尽可能早期发现此病，及时对症治疗，针对合并有严重并发症者，需慎重处理，为诱导缓解治疗争取时间，延长患者的生命。有些患者的临床表现不是很明显，这就需要广大医师认真学习课本上的知识和各种疾病的最新进展，仔细观察患者的病情变化，尽可能做到早期诊断，早期治疗，从而提高患者的生命质量。随着分子医学的不断发展，这就要求将研究重点逐渐转入到细胞遗传学和分子遗传学诊断与预后分析，以及靶向治疗和个体化治疗相结合的方向，而随着AML的发病相关的新靶点不断被发现，更多新的靶向治疗药物也将不断被开发[16]，从而提高AML患者治疗的缓解率和治愈率。同时需要告诫人们注意饮食卫生，避免接触某些致癌物质，不要滥用药物等，对白血病高危人群应做好定期普查工作，特别注意白血病警号及早期症状，早期预防，及时治疗。

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One case of acute myeloid leukemia with rupture of corpus luteum

ZHANGTingXIALiangbin▲ZENGYingWangDanFUYixia
Department of Obsteries and Gynecology,Renmin Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan 430060, China

The ovarian corpus luteum rupture is a common gynecological acute abdomen disease,and it occurs mainly in young women.Married or unmarried women all can happen.The time of ovarian corpus luteum rupture has a certain relationship with menstrual cycles,occuring in the secretion of menstrual cycle period.Due to the different pathogenesis betweent acute myeloid leukemia and ovarian corpus luteum rupture,it is a rare occurrence of both diseases in the same patient at the same time.This article reports one case of acute myelogenous leukemia with corpus luteum breaking,including the patient's clinical and laboratory data and the diagnosis process,and combining with literature review, the writer considers that the AML patients with serious complications should be treated with caution,in order to win induction relief treatment and extend the life of the patients.

Acute myeloid leukemia;Corpus luteum;Rupture

R711.75

B

1673-7210（2015）04（c）-0143-04

2015-01-08本文编辑：苏畅）

▲通讯作者