临床药师参与2 型糖尿病治疗临床路径的实践

单红艳 ，付海尔(黄河中心医院药剂科，河南 郑州 450003)

随着人口老龄化进程的加速和人们生活方式的改变，我国糖尿病的患病率正快速上升，预计到2030 年，我国糖尿病患者数(20 ～79 岁)将升至1.3 亿例左右［1］。而糖尿病的知晓率和控制率却不尽人意，糖尿病及其并发症给患者的健康和社会的发展带来了沉重的负担，医疗费用的不断攀升逐渐成为现阶段人们关注的重点［2］。如何有效改善医疗服务质量并合理降低医疗费用，以减轻患者的经济负担，成为临床治疗中的一个难点。截至2010 年底，卫生部组织专家结合我国临床工作实际情况，共制定下发22 个专业、222 个病种的临床路径［3］。临床路径是指医师、护士及其他专业人员等多个相关学科研究者，针对某个国际疾病分类所对应的病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，制订有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以规范医疗服务行为，减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗服务。实施临床路径的主要目的是为了提高医疗质量，减少医疗风险，提高患者满意度，提高资源利用率。本文探讨了临床药师在2 型糖尿病治疗临床路径中的作用。

1 临床药师在当前2 型糖尿病治疗临床路径中的现状

美国糖尿病协会《2007 年糖尿病医疗护理标准》中指出，糖尿病患者应接受综合的内科医疗队伍的医疗护理，这支队伍的成员应包括有糖尿病专业知识和特殊技能的内科医师、护士、营养师、药师和心理健康专家等［4］。但《中国2 型糖尿病防治指南》(2007 年版)中指出，糖尿病管理团队的主要成员包括执业医师［基层医师和(或)专科医师］、糖尿病教育者(教育护士)、营养师、患者，未提到药师在糖尿病管理团队中的作用，以至于目前国内临床药师在糖尿病临床治疗过程中所发挥的作用较轻微。笔者认为主要包括以下几个原因:(1)由于我国长期存在的“重医轻药”传统思想，使大多数患者甚至医师认为医院药学工作就是进行药品采购和保管及药品的调剂、调配、制剂等，不了解临床药师的工作内容，不能就治疗方面的问题与临床药师进行充分的沟通。(2)由于临床药学工作的经济效益不明显，使部分医院领导对药学工作不重视，医院临床药师配备不足，不能满足临床工作需要。(3)由于临床药学专业毕业生缺乏系统解剖学、生理学、病理学、诊断学、内科学、外科学等知识，缺乏住院医师临床轮转类似的培训，同时，临床药师缺乏营养学、运动学、心理学等相关知识，与医师和患者缺乏共同语言，不能很好地与医师讨论药物治疗方案及执行方法。(4)临床药师深入临床工作的时间较少，很少有机会与患者进行面对面交流，面对患者时感到紧张，害怕回答患者提出的问题，认为自己的知识积累还不够，没有提供高层次药学服务的能力。这些原因导致很多临床药师对参与临床治疗的积极性不高，对临床工作无所适从，不能发挥药师在临床治疗过程中应有的作用。

2 临床药师在2 型糖尿病治疗临床路径中应开展的工作

临床路径作为一种新的医疗标准化模式，能规范诊疗行为，缩短患者住院时间，减少并发症的发生，减少患者和国家的医疗负担，有效地协调医务人员的工作，促进医、药、护、患之间的情感沟通，保证治疗、用药和护理的连续性和完整性，在国内外得到广泛推广和应用。临床药师在临床路径中的职责主要包括参与给药方案的制订、药学监护、药物应用评价，以及对患者进行用药指导和教育，在保证治疗效果的前提下降低患者的药物费用［5］。糖尿病的综合治疗措施包括糖尿病教育、饮食控制、运动疗法、给予抗糖尿病药及自我监测等5 项内容，临床药师的主要工作应以患者为中心，与临床医师、护士协调合作，共同制订出针对每位患者的个体化治疗方案，为患者提供合理用药保障，以提高诊治效率和疗效。

2.1 计划阶段

在计划阶段，临床药师往往并未参与临床路径的制定和筛选，仅由医护人员完成，以至于临床药师不能在第一时间掌握患者病情，对患者体质与药物的选择不能做出综合判断。因此，在临床路径开始实施前，临床药师就应积极参与其中，把自己定位为患者临床路径的参与者，而不仅仅是监督者和指导者。运用自身的专业知识，根据已发表的科研成果，提供药物信息和最佳给药建议。临床药师不但应了解传统药物如胰岛素促分泌剂、胰岛素增敏剂、双胍类和α-葡萄糖苷酶抑制剂等的作用原理、用法与用量及不良反应，还应了解新型抗糖尿病药的信息，及时向医师推荐。如目前新型抗糖尿病药胰高血糖素样肽-1，其短期内用于治疗2 型糖尿病的价值和安全性已得到证实［6］。又如胰淀素类似物普兰林肽与内源性胰淀素有相同的生物学功能，是将人胰淀素25、28、29 位氨基酸置换为脯氨酸而成的无自凝倾向的多肽，应用胰岛素治疗的1 型糖尿病患者加用普兰林肽后，其餐后血糖水平明显低于安慰剂组［7］;已经使用胰岛素治疗的2 型糖尿病患者给予普兰林肽辅助治疗后，可有效控制其餐后血糖水平［8］。Ratner等［9］及Hollander 等［10］临床研究结果证明，普兰林肽能显著降低糖尿病患者的糖化血红蛋白水平，具有长期稳定控制血糖的优势。临床药师应对患者身体条件的差异、药物疗效、不良反应等因素进行综合分析，选出最合理的药物供临床医师选用;另外，应详细了解医疗卫生部门制定的临床路径相关规章制度和政策，以及地方“医保”政策、新农村合作医疗政策，选择合适的药物，不仅保证用药安全、有效，还应给患者合理报销提供方便，以降低药费，减轻患者负担。

2.2 实施阶段

在实施阶段，临床药师应从患者住院开始，为新入院的2型糖尿病患者建立药历，以掌握患者的全部用药信息，指导患者根据各类药物的作用特点服药，使药物发挥最佳的降糖效果，指导患者正确使用胰岛素注射剂及交待用药过程中的注意事项等，以减少不良反应的发生。临床药师应与临床医师一起查房，掌握患者病情变化，根据药物的药动学和药代学参数及不同药物的特点，并结合患者自身情况，制订个体化给药方案，针对药物的不良反应和药物之间的相互作用积极与临床医师进行沟通，客观评价，提出调整意见，使医疗行为更加规范化和标准化，以提高治疗效果。如1 例2 型糖尿病合并冠心病的住院患者，临床医师给予罗格列酮控制血糖，患者担心出现心力衰竭。临床药师向患者解释，表示会密切监测其脑钠肽水平，观察有无出现呼吸困难、咳嗽、乏力、食欲不振、水肿等临床症状，其可以应用罗格列酮片治疗，患者表示接受。在此阶段，临床药师还应与护士一起对糖尿病患者开展多种形式的健康教育，为患者制订合理的食谱，帮助患者了解糖尿病的危害，尤其对糖尿病患者进行药学知识教育，纠正患者在药物应用过程中的误区，帮助患者树立正确的用药概念，并积极鼓励患者进行血糖监测、糖尿病相关并发症的自我监测，及时记录、反馈血糖、饮食、药物、身体状况等方面的信息。临床药师应积极与患者及家属交谈，了解患者用药效果、药物费用等信息，听取患者及家属意见，既能让患者和家属感受到医学人文关怀，又能更好地为患者和家属提供用药咨询服务。

2.3 修正改进阶段

变异是指实际进行诊疗活动时与原定临床路径不一致的偏差［11］。由于糖尿病会出现全身多脏器的并发症，有时随着患者血糖控制不佳、出现不可预知的疾病变化、治疗方案改变、预后不同或因住院时间改变等原因，往往会造成临床路径实施过程中出现变异，而临床路径只是一种指导或建议，不是行为标准，通过对变异病例的分析可以更好地修正、改进临床路径。在此阶段，临床药师应通过用药分析找出变异原因，对临床路径中的给药方案进行修正，逐渐完善临床路径。如1 例住院患者在治疗过程中出现发热、腰痛和尿频，考虑出现泌尿系统感染，尿培养结果提示存在大肠埃希菌感染，药物敏感性试验提示其对左氧氟沙星敏感，给予注射用左氧氟沙星治疗1 周后，患者泌尿系统感染症状消失，尿常规检查恢复正常。由于该患者在治疗过程中发生了泌尿系统感染，出现了临床路径的变异，退出了临床路径的实施，在及时调整治疗方案后，患者症状得到改善。

总之，临床路径作为一种全新的医疗模式，在临床上应用广泛且意义重大。在目前的医疗条件下，2 型糖尿病尚不能根治，但在临床工作中，临床药师通过不断学习、提高自身素质，与临床医师和护士进行多方位合作，共同参与2 型糖尿病的临床干预，对患者采取最有效的治疗，合理配置医疗资源，不仅保证了患者的治疗效果和生活质量，还缩短了疗程，降低了医疗费用，使患者更加受益。

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