门、急诊质子泵抑制剂处方用药合理性分析

孙 玥 ，单 清，孙安修(.扬州市第一人民医院药剂科，江苏 扬州 22500;2.扬州市第一人民医院内科，江苏 扬州 22500)

质子泵抑制剂(proton-pump inhibitor，PPI)可抑制胃酸产生的最后环节:H+-K+-ATP 酶，是胃酸相关性疾病不可或缺的治疗药物。不合理地使用PPI 会增加患者的不良反应和医疗费用，因此，严格控制PPI 的适应证显得尤为重要。现对扬州市第一人民医院(以下简称“我院”)门、急诊PPI 处方的用药合理性进行分析，以期为临床PPI 处方的监管提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

抽取2014 年1—6 月我院门、急诊PPI 处方，原计划每日抽取10 张共1 800 张。由于抽取过程中，存在1 日不足10 张PPI 处方的情况，故实际共抽取1 700 张。

1.2 方法

依据药品说明书和《中国国家处方集》《中华人民共和国药典·临床用药须知》《医院处方点评管理规范(试行)》《消化性溃疡临床路径》《中国医师药师临床用药指南》等相关规定，评价PPI 用药指征、用法、剂量、联合用药与配伍等方面的合理性。

2 结果

1 700 张PPI 处方涉及临床诊断83 种，共使用PPI 1 710 例次，其中口服制剂1 304 例次，注射制剂406 例次;使用雷贝拉唑处方959 张(占56.08%)，使用奥美拉唑处方395 张(占23.10%)，使用兰索拉唑处方179 张(占10.47%)，使用泮托拉唑处方147 张(占8.60%)，使用埃索美拉唑处方30 张(占1.75%);消化内科处方911 张(占53.59%)，急诊内科处方547 张(占32.18%)，其余科室处方242 张(占

14.24%)。

2.1 治疗性应用PPI 的处方分布

2.1.1 符合适应证的治疗用药:PPI 的说明书指出，其明确的适应证为胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征、消化性溃疡急性出血、急性胃黏膜病变出血，与抗菌药物联合用于幽门螺杆菌(helicobacter pylori，Hp)根除治疗。1 700 张PPI处方中，清楚注明临床诊断为胃溃疡、十二指肠溃疡、Hp 感染等用药与诊断完全相符的处方为215 张(占12.65%)，包括:诊断为胃溃疡处方107 张，占总处方数的6.29%;诊断为十二指肠溃疡处方68 张，占总处方数的4.00%;诊断为Hp 感染处方34 张，占总处方数的2.00%;诊断为反流性食管炎处方6 张，占总处方数的0.36%。

2.1.2 超说明书适应证但可能合理的治疗用药:1 485 张处方为超说明书适应证用药。其中，超说明书适应证但可能合理的治疗用药处方1 057 张(占71.18%)，包括:诊断为胃炎处方519 张，诊断为食管炎处方149 张，诊断为慢性胃炎处方115 张，诊断为胃肠炎处方94 张，诊断为急性胃肠炎处方86 张，诊断为慢性胃窦炎处方50 张，诊断为慢性咽炎处方31 张，诊断为慢性胃肠炎处方13 张。

2.2 不合理预防性应用PPI 的处方分布

1 485 张超说明书适应证处方中，不合理的预防性用药处方290 张，占19.53%，见表1。此类处方均超出说明书的适应证用药，且现有的临床诊疗指南或专家共识也未推荐使用。

表1 不合理预防性应用PPI 的处方分布Tab 1 Distribution of prescriptions with irrational preventive utilization of PPI

2.3 PPI 处方的1 日给药次数分布

1 700 张PPI 处方共使用PPI 1 710 例次，其中1 日1 次给药594 例次，1 日2 次给药1 112 例次，1 日3 次给药3 例次;另有1 例次的用法为1 周2 次，分析可能为医师在开具电子处方时的误操作，见表2。1 日给药次数符合药品说明书要求的处方为705 张，占总处方数的41.47%。

表2 PPI 处方的1 日给药次数分布Fig 2 Distribution of daily dosing frequency of PPI prescriptions

2.4 PPI 处方联合用药情况

1 700 张PPI 处方涉及联合用药品种数65 种，共1 898 例，见表3。联合用药符合药品说明书及相关规范者1 498 例，占78.93%。

2.5 药师审方情况

1 700 张PPI 处方中，重复用药处方10 张(占0.59%)，违反禁忌证处方1张(占0.06%)，超药品说明书适应证处方数1 485 张(占87.35%)，1 日给药次数不符合说明书要求处方995 张(占58.53%)，联合用药不符合药品说明书及诊疗规范处方400 张(占23.53%)。上述处方在调配过程中，药师均未与处方医师沟通、调整用药，说明药师未履行审方把关职责。

表3 PPI 处方联合用药情况Tab 3 Drugs combination of PPI prescriptions

3 讨论

3.1 PPI 的应用与临床诊断的相符性

3.1.1 治疗性用药:1 700 张处方中，用药与诊断完全相符的处方数仅占总处方数的12.65%，说明我院医师、药师对于使用PPI 的指征掌握不到位，无指征用药现象较为严重。超说明书适应证但可能合理的治疗用药处方1 057 张，占71.18%，临床诊断为胃炎、食管炎、慢性胃炎、胃肠炎或慢性咽炎。该类处方用药均超出药品说明书的适应证、临床诊疗指南或专家共识，但患者可能伴有胃酸分泌偏多症状，使用PPI 可能获益，但考虑到PPI 本身也可引起消化道症状，故上述处方是否合理难以评判。

3.1.2 预防性用药:(1)PPI 与应激性溃疡的预防:8 张处方临床诊断涉及脑梗死、头部外伤等。PPI 对创伤性颅脑损伤、急性脑卒中致应激性溃疡出血有预防作用［1］。但根据《应激性溃疡防治建议》［2］，应对高危患者作预防重点，而在门、急诊患者中尚不具备应激性溃疡的高危因素，且缺乏循证医学证据的支持，因此在进一步诊断之前不建议使用PPI 缓解症状。(2)PPI 与腹痛、腹泻:腹痛、腹泻的病因有多种，并非都是PPI 的适应证;另外，腹痛、腹泻恰恰是PPI 常见的不良反应。因此，对于单纯诊断为腹痛、腹泻的患者使用PPI 是不严谨的，甚至会延缓疾病的转归。(3)PPI 与酒精中毒:有研究结果表明，口服兰索拉唑后再摄入乙醇，乙醇浓度比服用兰索拉唑前大幅提高［3］。本次调查中，诊断为醉酒、酒精中毒的处方有61 张，虽短期应用PPI 可缓解症状，但还需重视其潜在风险。(4)PPI 与高血压病、冠心病:在7 张诊断为高血压病、15 张诊断为冠心病的处方中，有8 张为PPI 与非甾体抗炎药阿司匹林联合应用。PPI 可用于阿司匹林消化道风险的预防［4］。但其缓解阿司匹林引起胃肠道损害的证据不足，仅建议对胃肠道损伤不能耐受者给予PPI 联合阿司匹林治疗［5］。此外，有资料表明，PPI 联合应用抗高血压药可致低镁血症［6］。因此，需注意抗高血压药与PPI 联合应用的必要性和合理性。

3.2 服药时间与1 日给药次数

大多数处方未明确每日服药时间，8 张处方的给药时间为临睡时。因质子泵再生主要在夜间完成，睡前服用作用不明显;而早晨是壁细胞兴奋期，故早餐前服用PPI，抑酸作用最强［7］。65.03%的处方采用1 日2 次的给药方法，且以雷贝拉唑肠溶胶囊为主。雷贝拉唑肠溶胶囊的说明书中并未提及1 日2 次的给药方法，但有文献报道，雷贝拉唑10 mg、1 日2 次比20 mg、1 日1 次可有效减少夜间酸突破的发生率［8］。2013 年美国胃食管反流病诊治指南指出，有夜间症状的患者，1 日1 次给药可调整为1 日2 次给药［9］。因此，有文献支持1 日2 次给药。对于1 日3 次的给药方法，其服用剂量远超药品说明书规定的剂量，目前也未找到相关文献支持。

3.3 联合用药

3.3.1 PPI 与胃黏膜保护剂:胃黏膜保护剂可阻止溃疡面被侵蚀，并有较好的抑制Hp 的作用［10］。在胃酸分泌较多时，为保护胃黏膜，防止胃穿孔和糜烂，可将胃黏膜保护剂与PPI 联合应用。

3.3.2 PPI 与解痉药:文献报道，曲美布汀联合泮托拉唑治疗反流性食管炎，患者临床症状显著缓解，其疗效优于单用泮托拉唑［11］。也有研究指出，奥美拉唑联合曲美布汀治疗反流性食管炎的疗效优于单用曲美布汀［12］。联合用药既能抑制胃酸又能促进胃动力，具有较好的临床实用价值。

3.3.3 PPI 与促胃肠动力药:促胃肠动力药可增加胃肠蠕动，但加速胃排空的同时会降低PPI 制剂在胃内停留时间而影响疗效;另外，PPI 抑制胃酸分泌又降低了促胃肠动力药的口服生物利用度。因此，这2 种药不能同时服用，必要时应间隔1 ～2 h 服用［13］。若处方中同时开具，医师宜注明用药先后顺序。

3.3.4 PPI 与抗菌药物:治疗Hp 引起的消化性溃疡，推荐PPI 与抗菌药物联合应用，以达到彻底根除Hp 的目的。但在抽取的处方中，有2 张诊断为腹痛、2 张诊断为肠梗阻的处方却联合应用PPI 与头孢菌素甚至头霉素类抗菌药物，尚未发现临床证据支持此类联合用药。

3.3.5 PPI 与微生态制剂:临床上常采用PPI 与抗菌药物联合治疗Hp，但Hp 的耐药率呈逐年上升趋势。益生菌能抑制Hp 在胃肠道黏膜的定植，与三联疗法联合能获得较高的Hp根除率，不良反应明显降低，对Hp 具有间接或直接的抑制作用［14］。

3.3.6 PPI 与抗抑郁药:消化性溃疡患者抑郁总体发生率高达l8.2%，且大部分为重症抑郁［15］。多虑平具有抗焦虑、抗抑郁、肌肉松弛及抗消化性溃疡等作用，使炎性病变逐渐恢复正常［16］。另有研究结果表明，采用阿米替林治疗功能性消化不良，有较好的治疗效果，值得临床推广［17］。

3.3.7 PPI 与非甾体抗炎药:PPI 被推荐为治疗非甾体抗炎药所致消化道出血的首选药物［4］。但使用非甾体抗炎药的剂量、疗程，以及是否需同时服用胃黏膜保护剂等问题，目前国内外相关研究报道的结果不尽一致［18］。非甾体抗炎药致溃疡性出血在社会人群中的发病率为1.29‰ ～26.5‰，而在消化性溃疡患者中的发病率情况则未有报道［19］。另外，鉴于PPI自身的不良反应，此类联合应用是否利大于弊，还需要进一步的权衡。

3.3.8 2 种PPI 联合应用:此次抽查的1 700 张处方中，2 种PPI 联合应用的处方有10 张。其中，奥美拉唑注射剂与雷贝拉唑胶囊联合应用处方9 张，奥美拉唑注射剂与泮托拉唑胶囊联合应用处方1 张。重复用药起因于医师对药物复方成分的不熟悉而造成联合用药后单一成分过量使用，或对药物不了解而造成作用原理、环节完全相同的若干种药物联用，属不合理用药。

3.4 药师审方责任

药师应依据《处方管理办法》，加强处方审核，监测用药的安全性、适宜性，保证患者的权益和用药安全。

3.4.1 处方用药与临床诊断的相符性:临床未严格按照PPI的适应证给药，在很大程度上影响了其治疗效果，进而导致不良反应的增加。在日常工作中，对简单的用药不适宜问题，药师应加强与医师沟通，确认、更正后再进行调配;与医师未达成一致的用药问题及严重的不合理用药，审方药师可将问题处方转交咨询台专职药师或临床药师进一步处理，保障患者用药安全。

3.4.2 剂量、用法和疗程的正确性:剂量过大或疗程过长会增加不良反应的发生;剂量过小或疗程不足，又达不到治疗效果。另外，还需合理安排给药时间，使药物更好地发挥作用。这就需要药师加强对处方用法、用量的审核。对存在安全隐患的处方，药师有责任和义务与医师进一步沟通，保证用药安全的同时又可避免由此引起的纠纷。

3.4.3 选用剂型与给药途径的合理性:PPI 只有在口服治疗效果不佳或危重症患者不宜口服时才采用静脉给药［20］。PPI 口服剂型为肠溶片或肠溶胶囊，服用时应整片或整粒吞服，不能嚼碎，以防止药物颗粒过早在胃内释放而影响疗效。药师应在发药过程中给予患者必要的交代，以提高患者用药依从性。

3.4.4 有无重复用药现象:重复用药会大大增加药品不良反应的发生率，在处方审核过程中应足够重视，杜绝此类现象发生。

3.4.5 有无潜在临床意义的药物相互作用:3 张处方涉及奥美拉唑与氯吡格雷联合应用。研究结果显示，氯吡格雷与PPI 联合应用，可增加患者心肌梗死再次发生和因急性冠状动脉综合征而再次入院的危险［21］。国家食品药品监督管理总局发布的《药品不良反应信息通报》(第55 期)中，介绍了合用某些PPI 会降低氯吡格雷的疗效，增加血栓不良事件，其中奥美拉唑对氯吡格雷的抑制作用最为明显。对于此类处方，药师应及时与处方医师沟通，避免可能存在的联合用药风险。

3.4.6 是否违反禁忌证:本次调查发现，1 例新生儿处方开具奥美拉唑注射液，而奥美拉唑注射液的说明书中明确规定婴幼儿禁用。此类处方，药师不宜调配。

综上所述，门、急诊使用PPI 存在一定程度的不合理现象。合理用药不仅是医师的责任，药师同样重任在肩。建议临床医师严格按照临床诊疗规范、药品说明书用药，联合用药时权衡利弊;药师在审核调配药品时严格把关，发现问题及时与医师沟通，共同提高合理用药水平。

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