寒温并用攻补兼施的组方思路及临床应用

● 吴美翠



寒温并用攻补兼施的组方思路及临床应用

● 吴美翠*

寒温并用、攻补兼施是《伤寒论》中治病之大法。本文举例阐述此治法及组方特点，并提出个人临床应用体会。

《伤寒论》 寒温并用 攻补兼施 组方 临床应用

“寒者热之，热者寒之，实者泻之，虚者补之”，此乃治病之准则。然因人之体质有异、禀赋不同、感邪性质有别、证有轻重，临床多寒热并见、虚实兼夹，治疗上需寒温并用、虚实兼治。《伤寒论》对此论述颇为详尽，开后世治疗之先河。笔者于此举例探索其组方之奥妙，以期指导临床实践。

1 寒温并用

寒温并用乃为寒热夹杂的病证而设。因寒热之邪之偏颇、病变在表在里之异、在脏在腑之殊，故选方用药亦有不同。

1.1 外寒内热 此为外感寒邪束表，内有里热不宣。治疗如外解表邪，则里热炽盛，而清其里热，则表寒被遏，对此需表里双解。而表里双解，则需分是表寒重或是里热重，二者选方用药截然不同。

如大青龙汤，证见“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”[1]27。此乃为风寒外束，卫阳被遏，郁而化热。方中麻黄与石膏并用，麻黄味辛、微苦，性温，入肺、膀胱经，功擅发汗解表、止咳平喘、并可利尿；石膏味辛、甘，性大寒，入肺、胃经，功擅解肌清肺、清泻胃火。二味合用，既可外解太阳之表寒，又可内清阳明之里热。但需注意大青龙汤证是表寒重，里热轻。故选药重用麻黄6两，重在发散风寒之邪，以解郁遏之阳气；其用石膏用量为“如鸡子大”，意在清其郁遏之热。

再如麻杏石膏汤，证见“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”[1]39。此为表邪入里，化热蕴肺，肺气郁遏。此时，肺气郁闭，非麻黄不足以开之；热壅于肺，非石膏不足以清之。方中麻黄与石膏用量不同，能调节发汗的强弱。麻黄量大于石膏，则重在发汗；石膏量大于麻黄，则不发汗而重在清解。另外，汗出而不忌麻黄，“无大热”用石膏，令人多有疑窦。不知汗出乃缘喘咳之故，喘咳乃肺气郁闭所致，是以喘证常有汗，故有汗不忌麻黄；无大热者乃汗出之故，非肺无大热，是以石膏可用矣。麻黄石膏相配，在《金匮要略》用之如越婢汤，证见“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热”[2]147，则为宣肺泻热之麻杏甘石汤，演变为发越风水之剂。该方去杏仁而加姜枣，则麻黄入膀胱及肺经而取其宣肺利水之功，石膏清解肺燥而有行水之力，二药相合则外可发越水气，内可通调水道；姜枣合用，调和营卫。如是表里疏通，营卫和调，则风水可愈矣。越婢汤今多用于急性肾炎确有良效，亦可用于过敏性疾病，如偏于上部之水肿、局部瘙痒、羞明怕热、口渴喜饮等，酌加蝉蜕、白蒺藜、生地、丹皮、荆芥。

笔者在临床喜用麻黄杏仁甘草石膏汤加减治疗儿童之外感。北方地区气候严寒，温差较大，而小儿为稚阳之体，易患积食，每次外感多为客寒包火。客寒者外感寒邪，包火者食积化热。此时用麻黄、石膏分解寒热互结之功，且加荆芥、牛子、豆豉、薄荷等清解宣泄之剂，药后汗出，表邪得解，内热亦清，病可痊愈。

1.2 脾寒胃热 此为脾寒胃热，中焦升降失司，寒热错杂，虚实兼夹。治疗如清胃热则脾更寒，温脾阳则胃热更炽。因脾为阴土，属脏从阴，喜燥恶湿，感邪亦从寒化；胃为阳土，属腑从阳，喜湿恶燥，感邪亦从热化。二者居于中焦，职司升降，互为枢纽。若饮食不节，外邪客犯，则易损伤脾胃，而致升降失调，证见痞证、下利等。对此仲景拟甘草泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤。方中以黄芩、黄连之苦寒之性清胃热，降胃气；干姜、半夏之辛温之性温脾阳，升脾气。如是苦寒与辛温相合，苦寒而不伤脾阳，辛温而不助胃热，达辛开苦降之目的，以复中焦升降之枢纽，胃痞、下利之证可愈。

脾胃病多以寒热错杂为患，治以寒热之药配伍，有在表在里之异，在脏在腑之别。临床上需辨寒热之轻重，施以不同方法，达到辛温散寒不助热，苦寒清热不伤阳之目的。此类方剂如：附子泻心汤为邪热内陷，又兼卫阳不足，而见“心下痞，而復恶寒汗出者”；栀子干姜汤为“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者”[3]72，为胸膈有热，中焦有寒；通脉四逆汤加猪胆汁，为“少阴病下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者”[3]307。以干姜、附子、甘草急温少阴欲绝之阳，加猪胆汁苦寒乃为反佐，以防热药之格拒，引阳入阴，达阳回阴生之妙。

笔者应用泻心汤类方剂施治脾胃病患者，寒重于热者加砂仁、白寇仁之品，以温中化湿，醒脾开胃；热重于寒者则加百合、生地之类，以滋养胃阴，安未受邪之地；而参枣甘温益气之品，为以补开塞之用。总之，治疗痞证需掌握非苦泄而不能降阳和阴，非辛开不能散其痞结，非益胃和中不能通调上下。肝病犯胃亦属多见，笔者临床常取抑肝安胃之法。在通补阳明、苦辛开泄外，参入酸味之品，如乌梅、枳壳、白芍之类，以苦辛达郁，酸苦泄热，消补兼行。此外，笔者常以舌质舌苔的变化分辨其寒热虚实之程度。舌质淡者，多为虚为寒；舌质红者，多为热为实；胖大齿痕者，为水饮内停，阳虚不运；舌苔白腻者，湿热为患；黄多者热重于湿；白多者湿重于热。权衡其变，择方用药有规可循。

2 攻补兼施

攻补兼施适用于虚实夹杂病证。因虚实夹杂病证有阴阳气血亏损之分，还有痰饮、水湿、瘀血、邪气之别，在治疗上需根据正虚与邪实之轻重缓急，权衡虚实之度，达扶正不恋邪、祛邪不伤正，务在补虚夺实，求其平衡，乃治疗之准绳。

2.1 祛邪为主，扶正为辅 本法适用邪实为主，正虚为次。如先以单纯祛邪为主，则正更虚，此时必祛邪兼顾扶正，邪气去而正气亦复。如白虎加人参汤，证见“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者”[3]75，“伤寒若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者”[3]159。该证乃为阳明经热炽盛，伤津耗气，但以邪实为主。此时不清泄阳明经之热，则更加伤津耗气，故以白虎汤清解阳明之热为主，加人参生津益气。如是邪正兼顾，清解而不伤津，滋阴而助清热。再如猪苓汤，证见“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者”，“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者”[2]134。此乃少阴阴虚，水热互结。此时独清热利水则阴亏虚，而滋阴则水热难解，如清其热、利其湿，少佐滋阴之品，则水热互消，阴液以滋。

笔者在临床上，对阳虚、年老体弱且症见发热恶寒、精神萎靡、舌淡脉沉细者，用麻黄附子细辛汤，往往达1剂知、2剂已之神效；对于年老体弱、易患感冒者，加玉屏风散补气固表，治疗中有寓预防之意，每收长期之捷效；对于肾阳虚者，嘱服用金匮肾气丸之类，以扶正而达祛邪之意。

2.2 扶正为主，祛邪为辅 本法适用于邪气盛正气虚，虚实并重。此时扶正而为祛邪，祛邪则利于扶正。如附子汤，证见“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”[1]177。方中以附子、人参、白术温阳益气而健脾，配以茯苓、芍药利水渗湿而和血。如是脾气健、阳气复，则水湿可除，而水湿化，血脉调，脾虚易复。再如麻黄附子甘草汤，证见“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无证，故微发汗也”[3]255。此乃少阴阳虚，兼感外寒，而表邪较轻。此时温阳解表并用，则阳气得温而助解表，微发汗解表而不伤阳气，表里兼顾，虚实并举。如竹叶石膏汤，证见“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”[3]318。此乃伤寒瘥后，肺胃阴虚，痰涎互结。此时滋阴养胃则痰湿易恋，而燥湿化痰则阴液易亏，故以麦冬、人参、炙甘草益肺胃之气阴，竹叶、石膏、半夏清化肺胃之痰热。如是滋阴而不敛邪，清燥而不伤阴。

3 小结

综上所述，仲景之寒温并用、攻补兼施之法的应用原则为散寒而不助热，清热而不伤阳，攻邪而不伤正，扶正而不敛邪，达表里疏通，营卫畅行，寒热分解，邪去正复。该法从广义拓展循求，则法中有方，方中有法，循其源探其流，则万变万应，其妙无穷。如十枣汤之甘遂、芫花、大戟峻下逐水，而加大枣缓中补虚，则为典型之峻缓相配、泻实补虚之法；当归四逆加吴茱萸生姜汤，则用桂枝、细辛、吴茱萸温通血脉，散血中之寒，而配以芍药、大枣、甘草以缓其刚燥之性，则为刚柔相济、补泻兼施之法；黄连阿胶汤则用大量苦寒性燥之黄连泻心火之亢，辅以黄芩则泻火之力强但有苦燥伤阴之弊，故配以阿胶之甘平滋阴养血，芍药苦寒和阴，鸡子黄养血除烦，从而达到泻火滋阴之效，则为润燥结合、泻南补北之法。诸如此类，不胜枚举。

[1]中医研究院.伤寒论语译[M].北京：人民卫生出版社，1974：27-28,39-40,177.

[2]湖北中医学院.金匮要略释义[M].上海：人民出版社，1973：147-148,134-135.

[3]熊曼琪.伤寒学[M].北京：中国中医药出版社，2007：72,307,75,159,255,318.

吴美翠，女，主任医师。主要从事中医脾胃病诊疗及基础研究。

内蒙古包头市蒙医中医医院(014040)