急性冠脉综合征和肺栓塞的鉴别诊断

赵 爽 （新疆维吾尔自治区奎屯州医院消化科，新疆 奎屯 833200）

急性冠脉综合征和肺栓塞的鉴别诊断

赵 爽 （新疆维吾尔自治区奎屯州医院消化科，新疆 奎屯 833200）

目的：探讨肺栓塞和急性冠脉综合征鉴别诊断，以提高临床诊断的准确率．方法：回顾性分析本院 2012-05／2013-10收治的肺栓塞和急性冠脉综合征患者各 30例资料．结果：两种疾病确诊后按照不同的治疗原则给予积极的治疗，经治疗肺栓塞治愈率为70%，急性冠脉综合征治愈率为90%．结论：临床医师应综合患者病史、全身基础病变和相关的检查，充分认识两种疾病的鉴别要点，以提高对二者临床诊断的准确率，以挽救患者的生命．

急性冠脉综合征；肺栓塞；鉴别诊断

0 引言

急性冠脉综合征是由于冠状动脉的粥样硬化斑块突然破裂，出现血栓引起心肌发生严重急性缺血的一组临床综合症［1］．肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称［2］．二者均以急性胸痛为主要的临床症状，但治疗原则完全不同，如果出现误诊会危及患者生命．本文通过回顾性分析本院2012-05／2013-10收治的肺栓塞和急性冠脉综合征患者各 30例资料，旨在探讨二者的不同点，以降低临床误诊率．

1 资料和方法

1．1 一般资料 选取 2012-05／2013-10本院收治的肺栓塞和急性冠脉综合征各 30例患者资料，其中男40例，女20例，年龄19～75岁．30例肺栓塞病根据典型的临床表现，放射性核素肺通气／血流灌注扫描、CT肺动脉造影（CT-PA）、磁共振显像、超声心动图及肺动脉造影等确诊．

1．2 治疗方法

1．2．1 急性冠脉综合征 ①一般治疗：卧床休息，给予心电监护，稳定患者情绪，保持大便通畅，清淡饮食．②对症治疗：不稳定型心绞痛和非 ST段抬高型心肌梗死抗栓治疗，防止冠状动脉内血栓再次形成；ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗，以挽救频死的心肌，缩小梗死的范围，降低心血管事件的发生，预防并发症．同时给予硝酸酯类、血管紧张素转换酶、钙通道阻滞剂等抗心肌缺血治疗，积极纠正心力衰竭，此外经内科保守治疗无效的根据适应症给予介入治疗、冠状动脉旁路移植术、主动脉内气囊反搏等治疗［3］．

1．2．2 急性肺栓塞 主要是药物治疗，包括病因治疗、抗凝、溶栓及降低肺动脉压．给予低分子肝素、华法林等抗凝药物预防血栓形成，降低复发率．大面积的栓塞在2周内给予溶栓治疗，以恢复肺组织的再灌注，降低肺动脉压力．

2 结果

两组患者经确诊后根据不同的治疗原则给予积极的治疗，经治疗肺栓塞治愈 21例，治愈率为70%；急性冠脉综合征治愈27例，治愈率为90%．

3 讨论

3．1 临床症状 肺栓塞的临床表现主要决定于栓子的大小、数量，栓塞的部位、面积、程度等，较小的栓子患者可能不出现任何临床表现，范围较小的栓塞只有在活动后才会出现气促，肺梗死三联征（胸痛、咯血、呼吸困难），在临床上现在已不多见，典型三联征的肺栓塞不到 30%［4－5］．只有当 50%以上的肺循环发生栓塞时才会出现严重的呼吸和心功能障碍的临床表现．有学者分析认为肺栓塞患者胸闷、胸痛的非特异性临床表现，伴心电图T波深倒置、QIII TIII型以及心肌肌钙蛋白、心肌酶升高，是急性肺栓塞误诊为急性冠脉综合征的主要原因［6－7］．因此，肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏典型性，临床医师由于对疾病缺乏足够的认识，在诊断时容易忽略一些比较隐匿的症状，误诊为急性冠脉综合征．

3．2 鉴别诊断 ①临床上有部分临床医师常常忽视胸部 X线对二者的鉴别诊断，肺栓塞在X片表现为［8］：两侧肺对比观察发现肺血管纹理分布不均匀、不对称，区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加，栓塞部位肺血流减少，未受累部位肺纹理相应增多、扭曲、粗细不均，可见右肺下动脉段扩张，肺动脉突出，肺动脉搏动增强，右心室扩大，上腔静脉及奇静脉增宽等．②心电图：对临床上出现胸痛应首先做心电图检查，心电图是早期鉴别诊断的指标之一［9－10］．急性冠脉综合征可以出现 ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死，ST段抬高型心肌梗死发病后出现 II、III、aV F的 ST段上抬，V1-V5的 ST段下降，呈下壁心肌梗死图形，ST段在梗死后 3 h抬高最为典型，于24 h后在II、III、aV F导联出现病理性Q波；非ST段抬高型心肌梗死出现多个导联的 ST段下移≥0．1 mV和对称性 T波倒置．而肺栓塞在心电图上的特异性表现为电轴右偏、II、III、aV F出现肺性 P波、SI QIII TIII、I、II、aV F、V1-V5的ST段降低，随后逐渐恢复，很少出现 T波倒置．慢性肺栓塞由于持续性肺动脉高压可见到右室肥厚，肺性 P波和右束支传导阻滞．③超声心动图：早期进行超声心动图对于这两种疾病的鉴别至关重要，尤其是低血压、休克患者，超声心动图可有效、迅速的识别肺栓塞后右室负荷状态．超声心动图通过动态的观察左右心室功能及肺动脉压力变化，测量出肺动脉压力和栓子大小．病情严重的肺栓塞患者可以发现右室局部运动幅度降低、右心室和（或）和右心房扩大、房间隔左移和运动异常、近端肺动脉扩张等．急性冠脉综合征根据超声心动图上室壁运动异常对心肌缺血的范围作出估计．④实验室检查：首先，D-二聚体是临床上诊断肺栓塞的常规实验室检查，它是交联纤维蛋白特异的降解产物，反映了凝血酶的生成和纤溶活性，当机体出现血栓栓塞时，在血中的浓度会升高，但其在血中的浓度与栓子的大小，栓塞的面积没有关系．当 D-二聚体＞500 ug／L时有助于诊断肺栓塞．急性冠脉综合征发病机制是冠状动脉粥样斑块破裂及在此基础上形成血栓［11］，因此，不论是稳定性心绞痛还是急性冠脉综合征患者，血浆 D-二聚体水平都比健康人高［12］．其次，心肌标志物肌钙蛋白 T，肌钙蛋白 I、肌红蛋白和肌酸激酶有助于诊断急性冠脉综合征．肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特意和敏感的指标，肌钙蛋白 T常在心肌梗死后3～4 h升高，2～5 d达到峰值，持续10～14 d．肌钙蛋白I在梗死后4～6 h升高，24 h达到峰值，持续7 d．肌红蛋白有助于早期诊断，一般在梗死后2～3 h升高，12 h达到峰值，持续 24～48 h．肌酸激酶对心肌特异性相对缺乏，但是这四者相互补充，可以具备更高的临床鉴别诊断价值．最后，肺栓塞患者动脉血气分析可见低氧血症，多数患者可出现低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大［13］．⑤进行肺栓塞特异性的检查有助于鉴别诊断：首先，深静脉造影对肺栓塞的诊断很重要，90%以上的肺栓塞患者存在深静脉血栓，因此，深静脉造影可作为肺栓塞患者的常规检查．其次，进行CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气／灌注扫描、磁共振成像（MRI）、肺动脉造影等确诊检查．CT肺动脉造影（CTPA）是目前确诊肺栓塞的一线办法，能够发现肺动脉的内栓子，甚至是深静脉的栓子．放射性核素肺通气／灌注扫描可以观察到直径在1 mm以上的栓塞血管，诊断准确率高达95%～100%．磁共振成像（MRI）适用于碘剂过敏的患者，可以发现段以上肺动脉内的栓子，同时能够识别出栓子的新旧，可为溶栓治疗提供依据．肺动脉造影为创伤性检查，应严格掌握适应症．

3．3 临床护理 ①急性冠脉综合症护理措施：溶栓后给予常规吸氧、心电监护及时捕捉心电图的瞬时变化，以便及时有效处理心律失常；密切观察心率、血压及有无出血倾向；急性冠脉综合症一旦确诊应尽快术前准备，如腹股沟手术野备皮、做好青霉素皮试、碘过敏试验及有效的静脉通道，同时给予患者或家属手术的大致过程讲解，做好心理准备等护理；术后患者呈现应激反应，血液也呈凝状态及粥样斑块不稳定性，在加强心电、血压、呼吸监护，动态观察心电图及胸痛情况的同时注意观察出血倾向的发生；给予急性冠脉综合症和肺栓塞患者冠心病知识，养成健康的生活方式，注意鉴别急性冠脉综合征与肺栓塞的前驱症状．②肺栓塞护理措施：保持舒适、安静、空气新鲜的环境，让患者绝对卧床休息 2～3周；在治疗的同时密切观察患者有无胸痛、咳嗽、咯血、气短等新的血栓栓塞出现加重临床症状；注意观察其他临床症状，如下肢有无酸胀、乏力、肿胀、双下肢不对称感；皮肤、穿刺点、牙龈、鼻腔、皮肤及黏膜等是否有出血或血肿形成；同时给予呼吸、血压、心率、心律及体温等生命体征监护；饮食给予富含蛋白质、维生素及纤维素饮食，避免辛辣食物，保持排便通畅．

综上所述，急性冠脉综合征和肺栓塞均为内科急诊，但是由于二者临床表现都是以急性胸痛为主要症状，且肺栓塞的临床表现多变，容易出现误诊和漏诊．本文研究证实两种疾病的治疗方法完全不同，临床治愈率也不尽相同．这就要求临床医师综合患者病史、全身基础病变和相关的检查，明确二者的诊断，充分认识二者的鉴别要点，以提高对二者临床诊断的准确率，为患者制定正确的治疗方案，以挽救患者生命．

［1］张传峰．肺栓塞与急性冠脉征鉴别诊断［J］．医护论坛，2011，18（5）：170－171．

［2］陶 英，李志忠，温绍君，等．肺栓塞误诊为急性冠脉综合征66例临床分析［J］．中国综合临床，2006，22（8）：680－682．

［3］顾立志．肺栓塞误诊原因分析［J］．医学理论与实践，2012，25（3）：279－281．

［4］那开宪，余 平，张桂云．肺栓塞诊治的误区［J］．中国临床医生，2011，39（2）：3－5．

［5］程显声，程 芮，马秀平．心电图在急性肺栓塞诊断中的应用［J］．中华心血管病杂志，2001，29（5）：274－276．

［6］刘连荣，范 勇，赵新骞，等．多层螺旋 CT肺血管造影在肺动脉栓塞中的诊断价值［J］．临床肺科杂志，2012，17（3）：441－443．

［7］葛长江，邱杰夫，刘永明．D-二聚体定量检测对判定急性冠脉综合征血栓形成的研究［J］．心血管康复医学杂志，2009，18（4）：345－347．

［8］靳志峰，陈 南，殷明君．D-二聚体与纤维蛋白原在冠心病中的临床意义［J］．中国实用医刊，2010，37（4）：30－32．

［9］沈全文．急性肺动脉栓塞与非 ST段抬高急性冠脉综合征心电图T波改变的比较［J］．临床肺科杂志，2012，17（12）：2309－2310．

［10］陈声毅，李海鹰．急性肺栓塞误诊为急性冠脉综合征18例临床分析［J］．心脑血管病防治，2006，6（3）：179－180．

［11］温 伟，张新超．急性肺栓塞早期误诊为急性冠状动脉综合征14例分析［J］．中国医刊，2006，41（6）：45－46．

［12］李 连，车京津，李广平，等．血浆D-二聚体水平在急性冠脉综合征、急性肺栓塞、主动脉夹层鉴别诊断中的应用价值［J］．山东医药，2013，53（19）：63－65．

［13］杨向华．肺栓塞2例误诊分析［J］．吉林医学，2010，31（12）：1725－1726．

The differential diagnosis of acute coronary syndrome and pulmonary embolism

ZHAO Shuang
Department of Gastroenterology，Kuitun State Hospital，Kuitun 833200，China

AIM：To investigate the differential diagnosis of pulmonary embolism and acute coronary syndrome（ACS）in order to improve the accuracy in clinical diagnosis．METHODS：A retrospective analysis of clinical data of 30 patients with pulmonary embolism and another 30 cases acute coronary syndrome（ACS）in our hospital from May 2012 to October 2013 was conducted．RESULTS：The two kinds of diseases were diagnosed actively in accordance with the different principles of treatment，the cure rate was 70%in treatment of pulmonary embolism，while the cure rate of acute coronary syndrome was 90%．CONCLUSION：The clinician should synthesize patient's disease history，systemic base disease and related inspection and identify points of fully understanding of the two kinds of diseases，to improve the accuracy of clinical diagnosis of both disease and save the lives of patients．

acute coronary syndrome；pulmonary embolism；differential diagnosis

R563．5

A

2095-6894（2015）02-064-03

2014-08-01；接受日期：2014-08-15

赵 爽．E-mail：zhaoZHAOshuangAAA＠126．com