《医林改错》中活血化瘀法用于妇科疾病个案分析

朱敏，王永霞，王泳俨

（1.广东省中医院·广州中医药大学博士后科研流动站，广东广州510105；2.广东省中医院，广东广州510105；3.中国人民解放军后勤工程学院，重庆400016）

《医林改错》中活血化瘀法用于妇科疾病个案分析

朱敏1，王永霞2，王泳俨3

（1.广东省中医院·广州中医药大学博士后科研流动站，广东广州510105；2.广东省中医院，广东广州510105；3.中国人民解放军后勤工程学院，重庆400016）

目的研究《医林改错》中活血化瘀法治疗妇科疾病的有效性。方法将《医林改错》中所创活血化瘀方剂用于治疗妇科疾病，列举验证病案，并分析其有效性。结果《医林改错》所创多首逐瘀方剂用于治疗妇科疾病，如痛经、经行头痛、妇人腹痛，疗效满意。结论《医林改错》中活血化瘀法可用于治疗因血瘀所致的妇科疾病，值得深入研究。

活血化瘀法；医林改错；妇科病证

活血化瘀法是中医学中一种重要的特有治法，广泛应用于临床各科，适用于血瘀证，与中医学中的气血学说紧密相联，为古今诸多医家善用之法。

1　活血化瘀法的渊源

活血化瘀治则是根据《内经》中“补不足，损有余”的理论形成的，功用在于畅通血行、消散瘀滞［1］。古代医生很重视活血化瘀法的临床应用。《内经》首先提出“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”的病机。张仲景《金匮要略》中对于活血化瘀法的应用较广泛，如《妇人妊娠病篇》曰：“妊娠六月动者，前三月经水利时，胎下血者，后断三月下血也。所以血不止者，其不去故也。当下其，桂枝茯苓丸主之。”以后历代对瘀血的论述不断有所补充，并创制了不少活血化瘀的方剂，尤其是晚清时期，对活血化瘀治法有发扬者，首推王清任。

王清任的《医林改错》敢于问阙经典，阐发气血，创以活血为主的方剂33首，主治瘀血病证50余种，包括内科的五脏病、外科的外伤及脱疽、妇科的月经病。对气血理论的发挥是王清任学术思想的闪光点。如他说：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤……所伤者无非气血”“气有虚实，……血有亏瘀，血亏，必有亏血之因。……惟血府之血，瘀而不活，最难分别”“气通血活，何患病之不除？”以上观点，实际上是对《内经》中“血实者宜决之，气虚者宜掣引之”理论的进一步发挥。其气血观虽说理简略，但归纳了各种血瘀症状，并针对寒、热、虚、实等血瘀成因不同而组方，在血瘀治法上独树一帜。王清任《医林改错》中所创制之活血逐瘀诸方，应用于妇科临床疾病中，疗效可靠。

2　《医林改错》中活血化瘀法在妇科疾病的应用

2.1痛经

《医林改错·少腹逐瘀汤说》曰：“此方治少腹积块疼痛，或有积块不疼痛，或疼痛而无积块，或少腹胀满，或经血见时，先腰少腹胀，或经血一月见三、五次，接连不断，断而又来，其色或紫、或黑、或块，或崩漏兼少腹疼痛，或粉红兼白带，皆能治之，效不可尽述。”此条文论及少腹逐瘀汤可治痛经、瘕、崩漏等妇科病证。

病例：张某，女，26岁，2013年8月10日初诊。主诉经行腹痛3年余。患者12岁月经初潮，平素月经规律，经量中等，末次月经2013年7月15日。3年前因经期进食冷饮后出现经行腹痛，腹痛喜暖喜按，痛甚时需服止痛药方可缓解，经血量少，经色暗红，夹血块，平素畏寒肢冷，伴腰酸痛，舌淡暗，苔白，脉沉紧。妇科B超示子宫及双侧附件未见异常。诊断为痛经（寒凝血瘀型）。治法为活血化瘀、温经止痛。处方干姜、官桂各5 g，小茴香、当归、炒蒲黄各10 g，乌药12 g，元胡、赤芍、川牛膝各15 g。予7剂，每日1剂，水煎服。嘱患者药后复诊，注意避风寒。8月20日复诊，诉月经于8月13日来潮，本次腹痛明显减轻，未服止痛药，经量中等，血块较前减少。嘱患者下次月经来潮前3 d继续服用此方，连服3个周期。后随访痛经已愈。

分析：此例患者因经期受凉，导致寒凝胞宫，不通则痛，故发病。治当温经散寒，活血化瘀方可止痛。方选少腹逐瘀汤加减，于经前开始服用，服至经净，使寒邪随经血排出。少腹逐瘀汤临床多用于治疗寒凝血瘀型的痛经，证见经前或经期小腹冷痛，喜暖喜按，得热痛减，甚或四肢厥冷；月经量少，色黯，有血块，舌淡暗苔白腻，脉弦。其主要症状表现在于少腹部，病机为经行产后，冒雨涉水，贪食生冷或坐卧湿地，寒湿伤于下焦，客于冲任，与经血相结，阻于胞脉，经行不畅［2］。方中小茴、干姜、官桂温经暖宫止痛，当归、炒蒲黄、赤芍活血化瘀止痛，元胡、乌药理气止痛。全方共奏活血化瘀、温经止痛之功效，使冲任流通，经血畅行，痛经自愈。

2.2经行头痛

《医林改错》云：“立通窍活血汤治头面四肢、周身血管血瘀之症”。妇科临床将此方多用于经行头痛，疗效满意。

病例：方某某，女，38岁，2013年11月13日就诊。患者3年前月经来潮时冒雨，后每经前1周头痛，以前额为主，痛如针刺，经后头痛可缓解，影响工作及生活，平素月经基本规律，末次月经2013年10月7日。平素纳眠尚可，二便调。舌质暗红，苔薄白，脉弦。诊断为经行头痛（血瘀型）。治以活血化瘀、通窍止痛为法，方选通窍活血汤加减。处方：川芎、桃仁、白芷各10 g，赤芍、红花、元胡各15 g，葱白3根，生姜3片，红枣5枚，黄酒为引。嘱患者经前头痛发作时开始服用，连服10剂。予此方连服3个月经周期，经行头痛症状消失。

分析：临床血瘀型经行头痛占很大部分，一项中医对经前期综合征的证候分型研究发现，血瘀型人群占全部调查人群的13.09%，在所有证型中名列第2［3］。该患者为经期外邪侵袭，寒凝血瘀，积于头面部，出现头痛如针刺之征。经行以通为顺，瘀血阻滞清窍，脉络不通，清阳不升遂发为头痛，予活血化瘀、通窍止痛治之。方中桃仁、红花活血通络，赤芍、川芎活血行血，四药相配活血消瘀、推陈出新；白芷、元胡散寒止痛；生姜、红枣调和营卫；葱白、黄酒通阳开窍，温经散寒；生姜、红枣、葱白、黄酒通利气血运行之道，从而使桃仁、红花、赤芍、川芎更能发挥活血通络的作用。

2.3妇人腹痛

《医林改错》云：“立膈下逐瘀汤治肚腹血瘀之症”“凡肚腹疼痛，总不移动，是血瘀”“肚腹，血之稍末，虽瘀不致伤生。无论积聚成块在左肋、右肋、脐左、脐右、脐上、脐下，或按之跳动，皆以此方治之，无不应手取效”。本条文论及膈下逐瘀汤可治疗腹部结块。

病例：李某，女，40岁，2013年12月10日就诊。患者诉下腹部疼痛2年余。性格内向，平素忧思多虑，近2年反复出现下腹部疼痛，痛处固定不移，拒按，经行不畅，月经量少，色紫黯有块，乳房胀痛，舌质暗，舌边有瘀点，苔薄，脉细涩。诊断为妇人腹痛（气滞血瘀型），治宜理气活血、化瘀止痛，治以膈下逐瘀汤加减。处方甘草5 g，红花、川芎、桃仁、三棱、莪术各10 g，乌药12 g，五灵脂、香附、赤芍、元胡各15 g。煎服7剂，腹痛减轻。久病多虚，后又随证加减益气温通之品，前后调治1月余方愈。

分析：膈下逐瘀汤具有破血逐瘀、理气散结之功效。妇人腹痛证主要表现于膈下。病机为肝失条达，冲任气血瘀滞，经血不得正常通畅，不通则痛，故经期腹痛拒按，经行不畅，色暗有块，块下气血通而痛减，肝郁气滞，经脉不利故乳房胀痛。方中当归、川芎、赤芍养血活血，与逐瘀药同用，可使瘀血去而不伤阴血；桃仁、红花、灵脂破血逐瘀，以消积块；配伍香附、乌药、元胡行气止痛；三棱、莪术破血逐瘀，以消积块；川芎不仅养血活血，更能行血中之气，增强逐瘀之力；甘草调和诸药。全方以逐瘀活血和行气药物居多，使气帅血行，更好发挥其活血逐瘀止痛之力。

3　结语

中医药研究活血化瘀和妇科血证由来已久，其辨证论治具有优秀的传统中医特色。妇科疾病常虚实掺杂，须慎察病情。临证时明确有血瘀证表现的，方可予以活血化瘀法治之。《医林改错》中活血化瘀法具体运用须因证、因人、因时、因地而异，同时应根据患者兼夹证之不同辨证用药，如兼有气虚者予以益气活血化瘀法，兼有气滞者予以行气活血化瘀法，兼有寒凝者予以温经活血化瘀法等，切中病机，治愈疾病。忌不问原由，概投活血之药，犯虚虚实实之戒。

［1］中国人民解放军一五七医院西医学习中医班.活血化瘀资料选编［M］.北京：人民卫生出版社，1982：27.

［2］王小云，黄健玲.妇科专病中医临床诊治［M］.北京：人民卫生出版社，2013：62.

［3］王莉眉.女性经前期综合征的中医证候“虚证”分布及相关体质调查［D］.广州：广州中医药大学，2010.

R242；R271

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1006-4931（2015）18-0103-02

2015-02-05）