经外侧裂入路显微外科治疗基底节区高血压脑出血11例临床分析

崔承志

经外侧裂入路显微外科治疗基底节区高血压脑出血11例临床分析

崔承志

目的探讨经外侧裂入路显微外科治疗基底节区高血压脑出血的疗效。方法回顾分析11例高血压基底节区脑内血肿患者在急性期接受经外侧裂入路显微手术治疗的临床资料。结果术后即刻复查CT显示9例血肿基本清除,2例清除70％以上。术后3个月按照ADL分级对患者预后进行评估：Ⅰ级2例,Ⅱ级6例,Ⅲ级2例,Ⅳ级1例,无Ⅴ级及死亡者。结论经外侧裂入路显微外科治疗基底节区高血压脑出血具有微创的特点, 能有效清除脑内血肿, 并减少了颞叶皮层及血管的损伤, 有益于改善患者的预后。

外侧裂入路；脑出血；基底节区；显微外科

高血压脑出血占脑血管疾病的30％～40％,病死率及致残率均较高［1］。部分高血压脑出血患者需要手术治疗, 临床上手术方式多种多样。经外侧裂入路显微外科微创血肿清除术, 对脑组织损伤小, 几乎不损伤重要血管, 血肿清除彻底,安全性高, 疗效确切, 止血效果好。现选取本院2013年1月～2014年8月,11例采取经外侧裂入路显微外科微创治疗基底节区高血压脑出血病例, 分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年1月～2014年8月收治的11例基底节区高血压脑出血患者, 其中男7例, 女4例, 年龄41～78岁, 平均年龄61.3岁；所有患者均采取经外侧裂入路显微外科手术治疗。术前格拉斯哥昏迷(GCS)评分9～12分者9例, GCS评分≤8分者2例。临床表现为昏睡、浅昏迷10例,深昏迷1例。所有患者高血压病史明确。采用多田公式根据CT片估算出血量30～80 ml, 平均出血量(45±11)ml。

1.2 方法 全身麻醉下采取患侧翼点或扩大翼点入路, 去骨瓣开颅, 充分暴露外侧裂。在颞部硬膜处进行切口, 切口完成后立即滴注甘露醇［2］。显微镜下切开外侧裂顶部蛛网膜,开放侧裂池后吸引器缓慢释放脑脊液降低颅内压力。以棉片保护侧裂血管及脑组织, 以避免侧裂血管及脑组织损伤, 操作时动作轻柔避免撕扯。沿着额-颞间隙逐步分离到达岛叶皮质, 选取岛叶表面无血管区域切开暴露血肿腔, 在显微镜下采用低负压吸引缓慢吸出血块, 尽量消除血肿。采用小功率电凝对活动性出血进行止血, 注意保护周围正常脑组织尽量减少伤害, 血肿腔内常规放置硅胶管引流。

1.3 疗效评价 ①术后24 h复查头颅CT, 与术前CT片对比计算血肿清除率, 评估血肿清除情况。②术后3个月根据ADL日常生活能力分级法［3］评价疗效；完全恢复社会和家庭日常生活能力为Ⅰ级；独立完成日常生活并恢复部分社会生活能力为Ⅱ级；日常生活需人帮助、扶拐行走为Ⅲ级；卧床但保留意识、日常生活需人帮助为Ⅳ级；植物生存为Ⅴ级。

2 结果

本组基底节区高血压脑出血患者11例,在手术后24 h对患者复查头颅CT。与术前CT片对比计算血肿清除率:患者血肿清除率90％以上者9例；血肿清除率70％以上者2例。术后3个月按照ADL分级对患者预后进行评估：Ⅰ级2例,Ⅱ级6例,Ⅲ级2例,Ⅳ级1例,无Ⅴ级及死亡者。

3 讨论

高血压脑出血是临床较常见的出血性脑卒中, 出血部位以基底节区较多, 约占70％, 常为丘纹动脉出血［4］。高血压脑出血多为豆纹动脉血管硬化, 在高血压情况下破裂出血。手术方式主要有小骨窗开颅、钻孔血肿碎吸引流、常规开颅血肿清除等。作者通过总结认为, 外侧裂入路显微外科微创治疗基底节区高血压脑出血手术方式的优点主要有：①该手术入路是通过顶-颞两个脑叶之间的正常间隙到达血肿部位, 最大限度的减少对于脑组织的损伤；②该手术对于血管损伤较小, 几乎不损伤皮质表面血管, 对脑组织血流影响小；③该手术术中视野好, 术中可完整看到整个血肿腔, 血肿清除更彻底, 止血更充分。手术时需要注意以下几点: ①分离外侧裂时应耐心、仔细注意保护周围脑组织, 尤其注意大脑中动脉及分支并注意保护静脉, 在分离时以棉片保护周围组织；②在血肿暴露后使用低负压缓慢吸引血肿, 特别是对于附着于血肿内壁的小血块不必强行完全去除, 以免强行吸除后出血进而损伤重要脑组织；③清除血肿过程中发现出血点应仔细辨认, 以低功率电凝予以止血；④控制血压对于预防术中及术后再次出血非常重要, 应使患者血压控制略低于基础血压水平。

高血压脑出血手术术式应选择能迅速清除血肿, 手术操作简便, 又可以最大程度的减少脑组织损害的术式, 以降低病死率及致残率。对于深及岛叶的出血, 特别是位于优势大脑半球者, 经侧裂-岛叶入路可避免损伤额颞叶及周围重要结构［5］, 是一种好的术式选择。本组病例资料显示,外侧裂入路显微外科微创治疗基底节区高血压脑出血能有效清除血肿和止血,而且术后患者恢复良好。由此可见外侧裂入路显微手术, 能够有效治疗基底节区高血压脑出血且血肿去除彻底, 手术操作简单适合推广开展。

［1］王忠诚. 王忠诚神经外科学. 武汉:湖北科学技术出版社,2005:864-866.

［2］董伟, 蔡可胜, 朱守明, 等. 经外侧裂入路显微手术治疗高血压性基底节区脑出血32例. 中国临床神经外科杂志,2012,17(7):428.

［3］孙旭, 杨东波, 蒋传路. 微创颅内血肿清除术治疗高血压性基底节区脑出血的临床疗效分析. 哈尔滨医科大学学报,2013,47(2):17.

［4］Türe U, Yasargil MG, Al-mefty O, et al. Arteries of the insula. J Neurosurg,2000,92(4):676-687.

［5］孙虎, 单涛, 丰育功. 大脑浅静脉吻合静脉的显微解剖及临床应用. 青岛大学医学院学报,2007,43(4):319-321.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.020

2014-12-02］

116033 大连市中心医院医务科