经阴道缝扎子宫动脉下行支防治前置胎盘剖宫产术中出血的手术配合

陆宏 孙玉婕

经阴道缝扎子宫动脉下行支防治前置胎盘剖宫产术中出血的手术配合

陆宏 孙玉婕

目的 研究经阴道缝扎子宫动脉下行支防治前置胎盘患者剖宫产术中出血的手术护理配合。方法 分析16例行经阴道缝扎子宫动脉下行支手术的前置胎盘剖宫产术患者的临床护理资料。结果 16例手术患者均手术成功, 术后子宫收缩好, 出血量少, 无一例子宫切除。结论 手术室护理人员要有扎实的解剖学知识, 熟练地掌握手术步骤, 同时要有一定的预见性护理意识和护理措施。减少前置胎盘术中大出血的发生, 保证手术的顺利进行, 降低孕产妇的死亡率, 提高手术质量。

前置胎盘；经阴道缝扎子宫动脉下行支；子宫收缩；手术配合

前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症之一, 也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。其发病率国外报道0.5%, 国内报道0.24%~1.57%［1］, 前置胎盘患者出现孕期反复无痛性阴道流血, 严重者威胁孕产妇生命。当孕妇反复多量出血甚至休克时, 为了孕妇安全, 临床上为快速止血, 均采用剖宫产直接将胎儿和胎盘娩出。但术中出血多、风险大, 临床上一般采用缝合法、强直宫缩法、结扎血管法、宫腔填塞法等治疗,产后出血率及子宫切除率仍很高［2］。2013年7月~2014年8月本院采用剖宫产术前经阴道缝扎子宫动脉下行支预防解决前置胎盘患者术中出血问题, 取得很好疗效。现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文资料来自2013年7月~2014年8月在本院新开展实施的16例经阴道缝扎子宫动脉下行支手术的前置胎盘剖宫产术患者, 年龄23~37岁, 孕次1~6次, 产次1~3次, 其中部分性前置胎盘6例, 完全性前置胎盘10例。患者无既往史及家族遗传病史, 无传染性疾病史。

1.2 手术方法 所有16例手术患者全部行颈静脉穿刺, 建立安全有效的静脉通路, 联合阻滞麻醉后, 先行经阴道缝扎子宫动脉下行支, 然后行子宫下段剖宫产术, 胎儿娩出后立即宫体注射卡前列素氨丁三醇(常州四药制药有限公司, 国药准字H20094183 )250 μg, 静脉给予缩宫素(马鞍山丰原制药有限公司, 国药准字H34020474)20 U, 手术结束后, 经肛门给予卡孕栓2枚黏膜下吸收。

1.3 护理方法

1.3.1 术前准备

1.3.1.1 术前访视 手术本身常导致孕妇产生紧张恐惧感,加上前置胎盘孕妇因有反复出血更加担心自身及胎儿的存活情况, 产生剧烈的生理、心理反应。因此, 手术护士于手术前日访视患者, 向其介绍手术方法, 手术体位, 与手术相关知识, 尽量减轻紧张恐惧情绪, 使其积极配合手术。

1.3.1.2 器械物品准备 常规剖宫产手术器械包一套, 阴式宫颈缝合手术器械(包括宫颈钳、窥器、卵圆钳、大镊子), 2-0可吸收缝合线, 术中抢救物品, 如止血带、宫腔填塞纱布,促进子宫收缩的药品如欣母沛、卡孕栓、缩宫素等, 新生儿抢救物品如氧气、呼吸囊、喉镜、气管插管及药品。上台的器械需彻底灭菌, 以预防感染。

1.3.1.3 预见性术前准备 前置胎盘剖宫产的风险主要体现在术中大出血的几率高, 如何预防术中大出血是术前准备的重要环节。前置胎盘孕妇入手术室后除了密切观察生命体征、吸氧、留置导尿等常规术前准备外, 还要做好如下预防性准备：①要建立两条静脉通路并保持通畅, 尽量做到颈静脉穿刺置管。②做好备血、输血的准备工作, 保证输血及时、准确。③抢救用药准备充足, 各种补液, 扩容的液体准备齐全,放在随手可及之处。④参与抢救的医护人员包括新生儿医生到场随时参与抢救。

1.3.2 术中配合

1.3.2.1 巡回护士配合 ①心理支持：孕妇由于病情危重,害怕术中出血危及生命, 担心胎儿在手术中出现意外, 因此有强烈的恐惧和生存欲。巡回护士应做好孕产妇的心理疏导, 询问患者冷不冷, 为患者提供温暖的盖被等, 使患者感到有人愿意帮助她, 最大程度缓解恐惧和忧虑。由于手术过程患者处于清醒状态, 因此巡回护士应随着手术进程, 对患者进行心理安抚, 减轻恐惧。②严格查对：认真核对患者的手腕带信息、病案号、影像资料, 认真落实麻醉医师、手术医师、手术护士三方共同参与实施的《手术安全核查》制度,认真落实手术患者安全目标, 认真落实新生儿安全核查制度,规避护理风险。③维护手术间环境：调节手术间适宜的室温22~26℃, 由于前置胎盘剖宫产手术风险高, 参与抢救的医护人员多, 因此, 要注意尽量减少人员走动, 不要闲谈嬉笑, 减少操作时的不良声音, 避免给产妇的一切不良刺激。④协助麻醉师操作：前置胎盘剖宫产手术须行颈内静脉穿刺置管和联合阻滞麻醉, 巡回护士应协助麻醉师摆放体位, 注意保护患者安全。⑤正确体位摆放：经阴道行子宫动脉下行支缝扎时, 需摆放膀胱结石位, 应注意两腿放置于托腿架上, 膝关节弯曲90°, 腘窝处放置体位垫, 防止压伤腓总神经, 两腿外展呈夹角90°, 防止过度外展拉伤内收肌。术毕改平卧位时,应注意患者肢体轻拿轻放, 防止坠床。⑥保证物品供应：根据手术进程, 随时调整灯光, 随时供应台上所需物品, 保证手术顺利进行, 一旦发生术中大出血情况, 能迅速组织起抢救,保证患者安全。⑦做好手术患者的保温护理：前置胎盘剖宫产手术患者如不注重术中体温保护会加剧凝血功能障碍, 诱发弥散性血管内凝血(DIC), 增加出血量, 增加子宫切除机会,相关研究表明, 对前置胎盘孕妇行剖宫产手术时采用输液加温器和升温毯, 可有效地维持孕妇正常体温［3］。

1.3.2.2 器械护士配合 经阴道行子宫动脉下行支缝扎术 在窥器直视下用宫颈钳牵拉宫颈, 用2-0可吸收线于宫颈2~4点, 8～10点各缝扎一针, 尽量靠近穹窿处, 注意缝上大部分宫颈组织, 而不穿透宫颈内膜。行子宫下段剖宫：产子宫切口的选择应避开胎盘, 可参考产前B超胎盘定位, 同时切开宫壁前, 应注意检查子宫下段处有无局限性怒张血管,若有怀疑胎盘植入者, 应备充足血液, 做好一切抢救产妇和新生儿准备。在胎儿娩出后立即给予欣母沛子宫肌壁内注射促进子宫收缩, 亦可将缩宫素加入液体中静脉滴注。有关研究表明欣母沛、卡孕栓具有强而持久的刺激子宫平滑肌(包括子宫上段和下段)的收缩作用, 能促进胎盘自行剥离, 明显减少术中出血, 同时可预防产后出血［4］。欣母沛更优于缩宫素, 且促进子宫收缩作用更强［5］。而卡孕栓则是通过增强子宫张力及宫内压来增加子宫收缩频率和幅度, 迅速收缩妊娠子宫, 关闭血窦, 减少出血［6］。近年来运用欣母沛、卡孕栓于前置胎盘剖宫产术中取得较好的疗法。

2 结果

16例手术患者术后子宫收缩好, 出血量少, 无一例子宫切除。

3 讨论

剖宫产是前置胎盘患者终止妊娠的首选方法和最常用方式, 孕妇发生前置胎盘时, 胎盘附着于子宫下段, 子宫下段平滑肌相对较少, 子宫下段肌层逐渐变薄, 导致肌纤维破坏, 丧失收缩能力, 胎盘附着处血窦完全开放, 出现大量出血, 因此, 前置胎盘患者剖宫产术中易发生大出血［7,8］。子宫动脉下行支在子宫下段的中下1/3交界处, 由子宫动脉分出, 供应子宫下段, 宫颈及阴道上1/3的血液循环。结扎子宫动脉下行支后, 子宫下段胎盘附着处血供明显减少, 出血量随之减少, 利于局部血栓形成, 进而彻底止血, 子宫血运丰富6~12 h后即可形成侧支循环, 此时, 出血部位血栓已牢固, 不会发生再次出血［9,10］。

本研究探讨经阴道缝扎子宫动脉下行支防治前置胎盘患者剖宫产术中出血的手术护理配合。结果显示16例手术患者均手术成功, 术后子宫收缩好, 出血量少, 无一例子宫切除, 提示手术室护理人员要有扎实的解剖学知识, 熟练地掌握手术步骤, 同时要有一定的预见性护理意识和护理措施。减少前置胎盘术中大出血的发生, 保证手术的顺利进行, 降低孕产妇的死亡率, 提高手术质量。在前置胎盘患者剖宫产手术进程中应用子宫动脉下行支结扎联合欣母沛治疗, 能有效的减少出血, 缩短手术时间, 减少术后发热、子宫切除等并发症［11］。手术室护士必须了解手术步骤及程序, 能够熟练操作各种器械, 做到主动, 快捷, 保证手术顺利进行。同时,有预见性的护理准备在前置胎盘剖宫产手术中是十分重要的［12］。它能提高护士的自身素质和工作能力, 使护理工作变被动为主动, 提高护理质量。

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Operation cooperation by transvaginal transfixion of uterine artery descending branch for preventing hemorrhage during placenta previa cesarean section

L U Hong, SUN Yu-jie.
Dalian City Women's and Children's Medical Center, Dalian 116600, China

Objective To research operation nursing cooperation by transvaginal transfixion of uterine artery descending branch for preventing hemorrhage during placenta previa cesarean section.Methods Clinical data of 16 placenta previa cesarean section patients with transvaginal transfixion of uterine artery descending branch were analyzed.Results All the 16 patients had successful operation, with good uterine contraction and few bleeding volume.There was no hysterectomy case.Conclusion It is necessary for nursing staff in operating room to have strong anatomical knowledge, skilled operation procedures, and predictive nursing awareness and measures.These can decrease incidence of intraoperative massive haemorrhage in placenta previa, provide successful operation process, reduce mortality rate of pregnant women, and increase operation quality.

Placenta previa; Transvaginal transfixion of uterine artery descending branch; Uterine contraction; Operation cooperation

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.13.126

2014-12-12］

116600 大连市妇女儿童医疗中心