糖尿病视网膜病变的中医研究进展※

● 张玉娴 刘 颖 杨叔禹



糖尿病视网膜病变的中医研究进展※

● 张玉娴1刘 颖1杨叔禹2▲

糖尿病 视网膜病变 病因病机 中医治疗

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病严重的微血管并发症之一。随着生活水平的提高、人均寿命的延长，DR的患病率不断增加，并成为致盲的主要原因之一，其防治日益重要[1, 2]。中医对糖尿病并发眼病有相关记载，如《河间六书》指出消渴“可变为雀目或内障”。但古代没有DR的疾病名称,一般根据临床症状命名，如“视瞻昏眇”、“落气眼”、“暴盲”,“云雾移睛”，“视直为曲”、“视赤如白”、“萤星满目”、“视瞻有色”、“血灌瞳神”[3, 4]。本文试从DR的中医病机及中医药治疗对近5年文献作一综述。

1 糖尿病视网膜病变的病因病机

古代医学《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精血亏不能上承于目，则出现视物不明。”指出精血亏损是DM致盲的主要病机。近代医家多认为DR是在消渴素体阴虚的基础上，阴虚内热、阴损及阳进一步发展至阴阳两虚、目睛失养。

段俊国等[5]认为DR是因虚致瘀而目络阻滞，在气阴两虚的基础上，逐步发展为肝肾亏损，目窍失养，DR早期以气阴两虚、肝肾不足为基本病机，目络瘀阻为特点；进入增殖期后，则以瘀血阻络、痰浊内生及痰瘀互结致目络损伤为其突出特点。气阴亏虚，久病耗伤阴血，精血亏虚，不能濡养双目，则“视瞻昏眇”；或病久肝肾阴虚，阴虚火旺，虚火上炎灼伤目中血络，引起双目眼底出血。气虚无力帅血运行，血液停滞而成瘀；阴虚火旺炼液为痰，痰瘀互结，阻塞目络，形成微血管瘤，病久反复发作引起出血、渗出、水肿等病变，导致视物不清、视野缺损、甚至失明等DR症状。彭清华[6,7]认为DR发生的病机为气阴两虚，肝肾亏损，血瘀络阻，且血瘀贯穿其始终，提出DR的治则为益气养阴、活血利水。赵伟[8]认为DR的病机为浊毒目损、瘀血阻络。DR是在气阴两虚的基础上，水湿、瘀血、痰浊等病理产物蕴结所致，痰湿上犯，致眼底水肿渗出；瘀血、痰浊阻络，脉络膨出形成微血管瘤。“虚、瘀、毒”相互影响使DR病久难愈。

目前，对DR的病因病机未形成统一认识，各医家有各自不同的认识。中华中医药学会糖尿病分会[9]根据现代医家的研究，总结DR基本病机是从初始“气阴两虚”逐步发展为“肝肾阴虚”并最终导致“阴阳两虚”，而病变过程中包含三个致病因素分别为瘀、郁、痰。

2 糖尿病视网膜病变的中医治疗

中医针对本病主要采用辨证论治、分期论治、专方专药、单味中药、针灸、针药结合、离子导入、中西医结合等治疗方法。

2.1 辨证论治 中医的精髓在于辨证论治，整体观个体化治疗。2002年《中药新药临床研究指导原则》(试行)将DR分为气阴两虚、肝肾阴虚、脾虚气弱、血行瘀滞4型，但各医家根据自己临床实践又有不同认识[10,11]。袁朝英[12]按糖尿病中医防治指南分型及治疗原则，共分为三型，①气阴两虚，络脉瘀阻证。方药采用生脉散合枸菊地黄丸加减。②肝肾亏虚，目络失养证。方药采用六味地黄丸加减。③阴阳两虚，血瘀痰凝证。偏阴虚者方药采用左归丸；偏阳虚者采用右归丸，服药2个月后复查眼底提示总有效率81.4%。疗效高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。何学军[13]将DR分为阴虚燥热、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚、气虚血瘀等5型，分别予增液汤加减、生脉散加减、杞菊地黄汤加减等药物辨证治疗，总有效率91.6%，疗效显著。

2.2 分期论治 随着糖尿病病程的延长，DR逐渐加重，DR的中医证型随之发生变化。中华中医药学会糖尿病分会将DR基本病机演变总结为“气阴两虚-肝肾阴虚-阴阳两虚”的转化特点及瘀、郁、痰的三个重要致病因素。不同的DR分期，其证型不尽相同，不少医者根据DR分期采取不同的治疗方法。高静[14]将DR分为早中晚三期，认为病机为阴虚燥热、气阴两虚，或阴阳两虚，瘀血证贯穿始终，并日趋严重。观察DR患者分别早期给予自拟滋阴止血汤，中晚期给予自拟滋养明目汤，治疗2个月总有效率98.33%，疗效显著。何文清[15]根据DR分期的症状，I期予养阴清热、润燥化瘀，Ⅱ期予益气养阴、凉血化瘀，Ⅲ期予益气健脾、化浊散瘀的治法，分别予中药治疗，观察3个月，总有效率82.8%。马臻舜[16]也通过将DR分为早中晚3期，分别予中药治疗取得一定疗效。

2.3 专方专药治疗 DR患者大多糖尿病病程长，长期用药，而中药煎煮、服用不便使患者依从性下降。中成药服用方便，便于临床应用，且疗效显著。段俊国[5]认为NPDR以气阴两虚、肝肾不足为基本病机，目络瘀阻为特点，拟益气生津、滋养肝肾、通络明目的标本兼治之法的芪明颗粒治疗NPDR。以导升明为阳性对照，观察3个月后试验组总有效率81.3%,对照组71.4%(P<0.05)。王坤玲[17]等认为NPDR多发生在糖尿病的早、中期，其基本病机为气阴两虚、燥热偏盛、肝肾不足，目络瘀阻为致病特点，以益气生津、滋养肝肾、活血化瘀明目为治疗方法的糖康胶囊治疗DR，以羟苯磺酸钙为阳性对照，服药6个月试验组眼底总有效率73.97%，对照组61.8%，疗效显著(P<0.05)。

2.4 中药熏洗治疗 口服药物存在局部药物浓度低、生物利用度差的缺点。局部给药可提高药物的生物利用度，达到较好的治疗效果。夏丽芳[18]认为中药熏洗可抗菌、抗病毒、促进炎症吸收，同时改善眼内微循环。并观察中药熏洗疗法治疗DR的疗效，结果显示1月后试验组总有效率91.2%,对照组总有效率71.93%(P<0.05)。

2.5 针刺疗法 目前部分学者认为针刺疗法可调节代谢、改善血流变及局部循环[19,20]。针刺脾俞可调节血糖、血脂及胃肠功能；针刺膈俞可活血化瘀、改善微循环，对血液系统有特异性调整作用，同时对血糖、血压有一定调节作用；针刺足三里对神经-体液、垂体-肾上腺等具有双向调节左右，可影响血管的舒张功能[21]。王志燕[22]观察68例DR患者，试验组给予针刺疗法，对照组给予明目地黄丸，结果显示试验组总有效率85.29%，明显优于对照组(P<0.05)。程希[23]观察针刺治疗NPDR患者，结果显示针刺联合中药疗效优于中药组(P<0.05)。针刺通过补气养血行气、活血通络明目，调眼部气机，配合养肝明目、滋阴补肾的中药，共同促进出血及渗出的吸收，改善微循环，延缓DR的进展。

2.6 中药离子导入疗法 离子导入治疗通过“同性相斥”的原理，将药物中高效的无机化合物或有机化合物的药物离子、带电胶体微粒入到眼内，使高效药物因子直接到达病灶组织，由于不受血-房水屏障及血-视网膜屏障的阻挡，药物的作用时间、局部浓度及吸收效率远高于普通给药方式[24,25]。谢祥勇[26]观察中药离子导入治疗55例DR患者，试验组予中药离子导入治疗，1月后试验组总有效率76.0%，疗效优于对照组(P<0.01)。李婧[27]将复方丹参注射液以离子导入的方式治疗DR，观察1月总有效率90.7%，疗效显著。

2.7 中西医结合疗法 眼部血管及血流改变、眼底微循环障碍导致出血、渗出等形成DR，是中西医的共同认识，也是中西医结合治疗的基础[28]。刘永瑞等[29]通过对照组予羟苯磺酸钙胶囊，治疗组予羟苯磺酸钙胶囊、大活络胶囊口服及丹红注射液静滴治疗，结果显示治疗组总有效率为84.85%，明显高于对照组的63.64%(P<0.05)，试验中丹红注射液可保护并修复受损的内皮细胞，大活络胶囊可活血化瘀、扩张血管，二者结合羟苯磺酸钙胶囊抗炎、降低血管壁的脆性和通透性、保护微血管、降低血粘度改善循环等作用共同延缓DR的进展。丁凯[30]观察复方丹参滴丸联合羟苯磺酸钙与单纯羟苯磺酸钙对比治疗DR，结果显示在提高视力及改善眼底方面试验组疗效均优于对照组(P<0.05)。

3 问题与展望

中医药在延缓DR进展、提高视力、改善全身症状方面有一定疗效，而西医对于NPDR缺乏有效的治疗方法，故探讨治疗NPDR的中医治法颇有意义。但临床研究中仍存在以下问题：1)中医治疗讲究辨证论治，而NPDR早期多无临床症状，从而无证可辨，无法早期治疗；2)DR患者多病程长，合并病多，传统汤剂难以坚持；3)试验缺乏药理原理研究。目前有研究提示针药结合、中西医结合等联合疗法疗效优于单纯中医、西医治疗。因此，我们应该发挥中西医结合的优势，开展多中心大样本临床试验、尝试新的剂型、增加药理研究、重视疗效客观化，全方面努力从而提高DR的诊疗水平。

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福建省厦门市代谢性疾病的系统生物学研究平台(No.3502Z20100001)

1.福建中医药大学(350108);2.福建省厦门市糖尿病研究所(361001)

▲通讯作者 杨叔禹，男，主任医师，教授，硕士研究生导师，享受国务院特殊津贴。主要从事中西医结合治疗内分泌代谢疾病的临床研究。E-mail：xmyangshuyu@126.com