儿童外伤性脑梗死20例临床诊断和治疗

黄弘杰 林晓元 黄 捷

广东医学院附属深圳西乡人民医院 1）神经外科 2）急诊科 深圳 519100

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患儿男13 例，女7 例，年龄0.5～12岁，平均7.8岁。患儿均有头部外伤史，其中交通伤11 例，坠落伤5例，跌倒伤2例，暴力打击伤2例。伤后有昏迷史8例，其中短暂性昏迷6例，持续昏迷2例。头痛、呕吐及烦躁不安10例，1侧肢体瘫痪12例，双侧肢体瘫痪2例，面瘫5例，失语3例，癫痫发作2例。

1.2 影像学检查 入院首次头颅CT 检查发现梗死灶3例，脑挫裂伤并颅内血肿3例，硬膜外血肿1例，硬膜下血肿1例，合并蛛网膜下腔出血7例。复查发现梗死灶形成17例。外伤后至梗死灶形成时间：≤24h5例，24～72h12例，≥72 h 3例。梗死灶位于基底节区13例，额叶2例，额颞叶2例，颞叶1例，颞枕叶1例，小脑1例，其中大面积脑梗死2例。

1.3 治疗方法 2例颅内血肿量达到手术指征的患儿行手术治疗，1例脱水治疗无效的大面积脑梗死患儿行手术治疗，清除血肿后去骨瓣减压。17例患儿行脱水降颅压治疗，使用低分子右旋糖苷保持血容量稳定，并予钙离子拮抗剂，血管活性药物，神经营养及抗癫痫等药物治疗。病情稳定后行高压氧，功能康复等治疗。

1.4 随访 伤后随访6 个月，进行格拉斯哥预后评分（GOS）。GOS评分，1分：死亡；2分：植物生存；3分：重残；4分：中残；5分：良好。

2 结果

本组无死亡病例，伤后6 个月，预后按GOS评分，植物生存1例，重残1例，中残4例，良好14例。

3 讨论

3.1 发病机制 外伤性脑梗死好发于儿童患者，其主要发病机制包括：（1）儿童颈部肌肉欠发达，外伤易导致颈部血管损伤，附壁血栓形成，栓子脱落后导致远端颅内血管栓塞［1］。（2）颅骨复位后产生的负压，颅内高压、颅内血肿压迫，蛛网膜下腔出血均可导致脑血管移位、痉挛及狭窄，最终导致梗死形成。（3）外伤导致的颅内出血，呕吐，入院后脱水药物的使用致血容量不足，而且患儿血管调节功能较差，对失血的耐受能力低，导致血液浓缩，脑灌注压下降［2］。

3.2 临床及影像学特点 本组患儿临床特点包括：（1）均有明确外伤史，即使轻微的头部外伤也可导致脑梗死。本组资料中，外伤后无昏迷史患儿12例，入院首次头颅CT 均未发现脑挫裂伤，颅内血肿及蛛网膜下腔出血。（2）入院治疗期间，出现与首次CT 检查不相符合的神经功能障碍，以肢体偏瘫表现为主［3］。复查CT 影像发现梗死灶，病灶主要位于基底节，部分位于大脑半球。（3）当梗死灶位于基底节时，CT 影像示圆形、类圆形低密度灶，占位效应不明显［4］；当梗死灶位于大脑半球时，CT 影像示受损脑叶楔形或扇形低密度影。

3.3 临床诊断 为提高儿童外伤性脑梗死的诊断，颅脑损伤患儿入院后均行头颅CT 检查。由于伤后24h内检查可出现假阴性结果，因此需常规CT 复查［5］。当治疗期间，出现与原发颅脑损伤不符的神经症状和体征时，需立即行CT检查。MRI可显示CT 难以发现的小的病灶，如患儿能耐受检查，可同时行MRI检查。

3.4 治疗要点 儿童外伤性的治疗方法包括手术治疗及药物治疗。手术指征：合并颅内血肿量≥30mL；大面积脑梗死致脑疝形成，或保守治疗无效。本组共3 例患儿行手术治疗，采取大骨瓣开颅清除血肿［6］，术中避免对正常脑组织及侧裂血管的牵拉，术后去骨瓣减压。行保守治疗首先需恢复及维持儿童的血容量，早期可使用低分子右旋糖苷，病情稳定后可鼓励早期进食。使用钙离子拮抗剂，防止或缓解脑血管痉挛，有蛛网膜下腔出血者行腰椎穿刺置管。使用脑神经营养药，自由基清除剂保护受损脑细胞。对考虑短期内难以清醒的患儿、大面积脑梗死患儿，可早期行气管切开并予冬眠合剂［7］。

3.5 预后 梗死灶位于基底节的患儿预后较好，本组13例均恢复良好。而合并脑挫裂伤、颅内血肿及大面积脑梗死患儿预后较差，本组7例患儿，1例恢复良好。主要原因为脑挫裂伤、颅内血肿及大面积脑梗死，可加重血管损伤及脑供血不足，如需行手术治疗，手术打击将加重脑损伤。为改善此类患儿预后，对达到手术指征的患儿，需在脑疝形成前积极手术治疗。处理颅脑原发性损伤后，早期行扩容，神经营养及亚低温等治疗。

［1］ 蔡利，李朝显，周毅，等.儿童外伤性大面积脑梗死的诊断与治疗［J］.中华小儿外科杂志，2009，30（11）：799－800.

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［4］ 韩林，舒凯，郭东生，等.婴幼儿颅脑损伤后基底节区脑梗死的诊治［J］.中华小儿外科杂志，2007，28（10）：509－511.

［5］ 蔡春泉，张庆江，马骁，等.小儿外伤性脑梗死的诊治［J］.临床小儿外科杂志，2005，4（2）：139－140.

［6］ Ham HY，Lee JK，Jang JW，et al.Post－traumatic cerebral？infarction：outcome after decompressive hemicraniectomy for the treatment of traumaticbrain injury［J］.J Korean Neurosurg Soc，2011，50（4）：370－376.

［7］ 廉坤，徐蔚，付国平，等.外伤性脑梗死的亚低温114例临床治疗分析［J］.昆明医学院学报，2011，32（12）：82－85.