硝普钠和硝酸甘油联合控制性降压在脑动脉瘤手术中的临床应用

荆凤娥 鲁应军 秦向阳 刘鹏

硝普钠和硝酸甘油联合控制性降压在脑动脉瘤手术中的临床应用

荆凤娥 鲁应军 秦向阳 刘鹏

目的观察硝普钠(SNP)和硝酸甘油(TNG)联合控制性降压在脑动脉瘤手术中的应用价值。方法择期行脑动脉瘤手术50例患者(男∶女为27∶23),美国麻醉师协会分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级,无心肝肺肾等并发症,术前均未服用任何降压药物。随机均分为A组(降压组)与B组(未降压组),每组25例。结果两组患者手术时间为3～6 h,降压持续时间均＜1 h。但A组出血量明显少于B 组,且输血、输液量明显减少,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论脑动脉瘤手术采取硝普钠和硝酸甘油联合控制性降压,迅速平稳,可明显减少出血量及输血、输液量。

硝普钠；硝酸甘油；控制性降压；脑膜瘤

DOI∶10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.17.088

作为神经外科麻醉的主要课题之一,控制性降压技术一直备受麻醉医师的研究和重视,它不仅关系到手术安全,亦和患者的预后息息相关。这一技术在脑膜瘤手术中的应用较为广泛,而临床上对降压药物的选择以硝酸甘油或硝普钠最常见,关于二者联合应用的研究则不多见,本文旨在探讨二者联合用药对控制性降压的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行脑动脉瘤手术的患者50例,男27例,女23例,年龄17～66岁,ASA Ⅰ～Ⅱ级,随机分为A组(降压组)及B组(未降压组),每组25例。所有患者术前均无心、肺、脑、肾等重要器官疾患,无凝血功能障碍。两组性别、年龄、体重、身高等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌内注射鲁米那0.1 g,阿托品0.5 mg。患者入室后开放外周静脉,30 min内静脉输注乳酸林格液10～15 ml/kg。常规连接心电图(ECG)、经皮氧饱和度(SpO2),在局部麻醉下行右侧桡动脉穿刺,监测有创动脉血压。静脉快诱导用咪唑安定0.1 mg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,阿曲库铵0.8 mg/kg,芬太尼5 μg/kg,3 min后行气管内插管,行间歇正压通气,呼吸参数调至潮气量8～10 ml/kg,呼吸频率10～12 bpm,吸呼比1∶2。常规选择右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管,用于紧急输血输液和监测中心静脉压(CVP),麻醉维持用丙泊酚4 mg/(kg·h)、咪唑安定10 μg/(kg·h)、阿曲库铵0.6 mg/(kg·h)、芬太尼2～4 μg/(kg·h)。术中根据出血量、尿量及CVP输血输液。两组均在打开脑膜前快速输入20%甘露醇250 ml,过度通气,呼气末二氧化碳压(PETCO2)维护在30 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)左右。A组在打开脑膜时,用0.01% SNP +0.01% TNG开始降压,调节SNP 0.5～4.0 μg/(kg·min)和TNG 1 μg/(kg·min)的输注速度[1,2］,维持平均动脉压(MAP)在60～70 mm Hg左右,夹闭瘤体后停止TNG,减小SNP用量,使血压缓慢回升,有创动脉血压(IBP)基本上在10 min内恢复正常。术中常规检测血红蛋白值,当血红蛋白＜80 g/L,红细胞压积(HCT)＜0.25时输入异体血,保持血红蛋白＞80 g/L,HCT＞0.25,采用称血纱布加吸引瓶中血量,计算出血量。

1.3 观察指标 记录两组出血量、尿量及输血、输液量、手术时间、降压持续时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

患者手术时间3～6 h,降压持续时间均＜1 h。A、B两组患者的术中情况比较∶出血量(490±180)、(620±178)ml,输血量(220±110)、(410±130)ml,输液量(2550±360)、(2870±230)ml,A组患者的出血量、输血输液量较B组明显减少,组间差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

在脑膜瘤手术中实施控制性降压不仅减少出血量,使手术野清楚,有利于操作,而且节约用血,减少大量输血引起的并发症,但控制性降压技术操作易造成脑组织缺血缺氧和再灌注损伤,慎重的选择降压药物对维持脑灌注压和脑氧供需平衡就显得尤为重要。

SNP和TNG是目前实施控制性降压应用较为普遍的两种药物。二者合用,可以扬长避短。①SNP主要作用于小动脉,直接扩张动静脉血管平滑肌而产生降压作用,而TNG主要舒张静脉容量血管,两者合用减轻心脏前、后负荷,可以很好地强化各自的降压效果,减少用药剂量。②SNP的降解代谢产物——氰离子,其毒性作用危害较大。TNG进入体内后,经谷胱甘肽转移酶代谢的产物硝酸盐类能够与体内血红蛋白结合,产生正铁血红蛋白。正铁血红蛋白可以与细胞色素氧化酶竞争性地结合氰离子,使氰离子与细胞色素氧化酶解离,恢复呼吸链,减轻SNP的毒副作用。③SNP起效迅速,4～6 min即可将血压降至预期水平,降压作用强度大。而TNG起效慢,降压作用平缓。两者合用则起效迅速、平稳,可控性好。④SNP可反射性引起冠状动脉收缩,造成心肌缺血[3］。TNG则有扩张冠状动脉,改善心肌供血的作用。

正常情况下,脑血管具有很强的自身调节功能,MAP在60～150 mm Hg,脑血流灌流量无明显改变。在本研究中,脑膜打开前应用甘露醇通过脱水而降低颅内压,同时采用过度通气的脑保护措施,同时SNP和TNG能扩张脑血管,使脑血流量在低血压时可保持不变或增加,脑耗氧量也很少变化。

A组采用SNP和TNG联合控制性降压,能快速平稳的达到预期水平,使手术出血量明显减少,同时也减少了输血、输液量。A组降压时MAP维持在60～70 mm Hg,持续时间＜1 h,术后无一例发生脑缺血缺氧等代谢性并发症。二者联合使用在脑膜瘤手术麻醉中值得临床关注和应用。

[1]李斌,王勇,孙瑞,等.不同控制性降压药物对脑膜瘤手术血液动力学的影响.河南实用神经疾病杂志,2002,7(4):27-28.

[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003: 649.

[3]徐建国,田浩,赵欣,等.硝普钠-艾司洛尔用于神经外控制性降压的临床研究.临床麻醉学杂志,2003,19(9):521-523.

2015-04-08］

∶454000 河南理工大学第一附属医院(河南省焦作市第二人民医院)麻醉科(荆凤娥 刘鹏)；上海交通大学附属第一人民医院松江分院麻醉科(鲁应军)；河南省焦作市第五人民医院外科(秦向阳)