纵隔引流管在食管癌、贲门癌手术中的应用

乔飞

纵隔引流管在食管癌、贲门癌手术中的应用

乔飞

目的分析纵隔引流管在食管癌手术中的作用。方法对本院近另年食管癌、贲门癌手术963例患者进行回顾性分析, 对比放置纵隔引流管对食管癌术后合并吻合口瘘患者的并发症及住院时间、死亡率等的影响。结果放置纵隔引流管组患者住院时间明显减少, 胸部并发症发生率降低, 临床死亡率亦降低。结论纵隔引流管能降低食管癌手术患者的住院时间、术后并发症的发生率及死亡率,值得临床推广。

纵隔；引流管；食管癌；吻合口瘘；并发症

食管癌术后吻合口瘘尤其是胸内瘘是胸外科手术后一种常见严重的并发症, 临床死亡率比较高, 且患者住院时间长,花费高。本院胸外科自2009年以来对食管癌胸内吻合患者术中常规放置纵隔引流管, 术后若出现胸内吻合口瘘, 纵隔引流管通畅, 胸部并发症明显减少, 住院时间及死亡率亦降低, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2005年6月～2013年6月共行食管癌、贲门癌手术963例, 其中颈部吻合546例, 胸内吻合417例。颈部吻合均未放置纵隔引流管, 胸内吻合2009年以前均未留置纵隔引流管, 共196例, 其中并发胸内吻合口瘘患者11例, 死亡3例, 该11例患者平均住院时间51 d；2009年以后均常规放置纵隔引流管, 共221例, 其中并发胸内吻合口瘘患者14例, 死亡2例, 平均住院时间36 d。

1.2 方法 食管癌手术方式较多, 常用术式可分为左胸入路及右胸入路, 按吻合口吻合位置可分为颈部吻合及胸内吻合。贲门癌常用的手术方式为左侧胸部入路, 吻合口多选择为主动脉弓下吻合。本院纵隔引流管多采用5 mm×7 mm硅胶引流管, 放置位置常留置于吻合口下方约3 cm处, 距管口2～5 cm处剪2个侧孔, 此管在食管床经食管膈肌裂口经左上腹部引流出体外, 术中常规放置胸腔引流管。对本院2009年前后并发胸内吻合口瘘患者的死亡率、住院时间、术后因吻合口瘘导致的其他并发症(如脓胸、脓气胸、肺不张、肺部感染及呼吸衰竭等)发生率进行对比, 比较纵隔引流管在该类患者治疗中的作用。

2 结果

纵隔引流管能降低食管癌、贲门癌胸内吻合口瘘患者的死亡率, 减少该类患者的平均住院时间, 减少因吻合口瘘引起的其他相关并发症。

3 讨论

胸内食管胃吻合口瘘是食管癌、贲门癌根治术后较为严重的并发症, 轻者延长住院时间及费用, 重者可能危及患者生命。怎样才能最大程度地降低胸内食管胃吻合口瘘发生率,国内外许多学者对手术操作技术和吻合方法进行了大量的研究。近年来, 虽然随着高科技产品在临床的广泛应用及手术操作方法的创新, 手术时间得到明显缩短, 吻合口瘘发生率有所下降, 但吻合口瘘仍难以完全避免。胸内吻合口瘘仍是食管癌贲门癌术后临床所面临的主要并发症, 也是术后导致患者死亡的主要原因之一, 是胸外科医生在食管癌及贲门癌治疗过程中所面临的难题之一。吻合口瘘的发生原因有很多,若按吻合口瘘发生时间的早晚可分成三期：早期瘘, 在术后3 d内出现, 多由于手术操作失误所致, 常见吻合口缝合不严、钉合不全、缝线脱落、胃或食管吻合张力过大所致等；中期瘘,在术后4～14 d出现, 发生原因多与胸腔内感染未能及时治疗、大量胸腔积液、缝线感染、过早进食硬性食物及低蛋白血症、愈合能力差等有关；晚期瘘, 在术后2周以上发生者, 主要原因为术后胃肠减压不通畅、胃排空障碍导致胃过度膨胀、吻合口周围缝线污染等。在机械吻合器广泛应用于临床以前,多采用手工吻合, 由于手术医师的吻合技术原因, 早期吻合口瘘临床更多见。目前更多应用机械吻合器吻合, 中期吻合口瘘发生率更高, 晚期吻合口瘘的发生率则相对较低。胸内吻合口瘘一旦发生, 患者会出现高热、呼吸循环系统症状、全身中毒症状等, 若治疗不及时, 患者会很快因感染性休克、急性呼吸衰竭等死亡。胸内吻合口瘘发生后, 一般应根据瘘口的位置、大小、消化液外溢的量、胸内感染的程度、瘘发生的时机、患者的健康状况等选择保守治疗或手术治疗。保守治疗多适用于瘘口小、消化液外溢少及晚期瘘患者, 本院多采用三管法, 即低位有效的胸腔闭式引流管, 高位胸腔冲洗管及胃肠减压管, 术中本院常规放置十二指肠营养管, 若吻合口瘘发生, 可经此管鼻饲流质饮食, 保证患者的营养, 患者住院时间多＞40 d。再次手术的适应证为：早中期瘘；估计瘘口较大、难以自愈者；患者全身状况良好, 尚能耐受二次手术。手术方法有：瘘口修补术；瘘口切除、食管残胃吻合术；瘘口及残胃切除、食管空肠或结肠吻合术；食管外置择期手术等, 住院时间亦多＞40 d。本院目前食管胃吻合多应用机械吻合器, 术后吻合口瘘发生率较前明显减少, 且很少出现较大瘘口者。术中放置纵隔引流管后, 若患者术后发生胸内吻合口瘘, 只要保持纵隔引流管通畅, 经瘘口外溢的消化液引流充分, 患者很少出现脓胸、脓气胸、肺不张等肺部并发症, 全身中毒症状亦较轻微。且可在纵隔引流管内重置一根吸痰管, 放置于吻合口周围, 经此吸痰管用生理盐水持续冲洗, 减轻吻合口周围组织炎症水肿, 加速吻合口愈合。待患者吻合口愈合后, 可逐渐拔除纵隔引流管, 此举大大缩短患者的住院时间, 减少胸腔及肺部并发症, 减轻患者痛苦,节约了患者的住院费用, 明显降低死亡率, 且大部分患者不需要二次手术治疗。再者放置纵隔引流管后, 胸内吻合口瘘能及早发现、及早治疗。吻合口旁引流管引流液性状能提示早期吻合口漏：若纵隔引流管引流液为脓性或似消化液性状,高度提示吻合口瘘, 可进一步行消化道造影检查明显有无吻合口瘘及吻合口瘘口的位置及大小。放置引流管应注意的事项：①一般选用柔韧性较好, 内径适当的硅胶管, 侧孔不宜过大。本院多采用5 mm×7 mm硅胶引流管。②引流管顶端尽可能保持圆滑, 且应距吻合口有2～3 cm, 避免损伤吻合口局部组织导致吻合口瘘。③引流管保持走行平顺, 不能有弯曲打折, 以免引流不畅。④不宜拔除过早。本院采用吻合器以后, 吻合口瘘多为中期瘘, 拔除时间应以术后8～11 d、患者已经口进食无异常后为宜。本院曾出现过术后第7天拔除纵隔引流管, 患者第9天出现胸内吻合口瘘, 再次置管引流较为困难, 增加患者痛苦, 延长住院时间, 增加治疗费用。

综上所述, 纵隔引流管虽不能降低吻合口瘘的发生率,但可以减少相关并发症的发生, 缩短住院时间, 降低死亡率,减轻患者痛苦, 降低住院费用, 值得临床推广。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.055

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473000 南阳医专第一附属医院