以临床问题为中心的三结合教学法对提升研究生在脑血管病领域培养中的运用探索

徐斌，康更洁，孙利

随着医学学位教育制度的改革[1]，临床医学专业学位研究生数量在不断增加，但我们在实际培养工作中发现学生在临床上解决问题的能力普遍较差[2-3]，这在很大程度上制约了人才的培养。

神经病学尤其是脑血管病是建立在神经解剖学、神经生理学、神经病理学等基础学科之上的专门学科，尽管研究生已完成这部分内容的理论学习，但真正采用正确的临床思维，将这些片段性的基础知识连贯成清晰的线路运用到临床的能力很薄弱。在教学实践中我们采用“以临床问题为中心，典型病例、文献复习、临床运用”三结合教学法，收到较好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取首都医科大学附属复兴医院2011-2012级神经病学专业学位研究生26名，平均年龄（25.4±2.5）岁。其中2012级为试验组14名，2011级为对照组12名。

1.2 研究方法 试验组以神经病学临床病例为教学内容，采取“以临床问题为中心，典型病例、文献复习、临床运用”三结合教学法；对照组，采用传统的授课模式即先理论后实践的教学法。

试验组的教学培养实施过程分为三步。第一步：以导师和（或）专业学位研究生拟定的在临床上遇到的典型病例及存在的问题为报告内容；第二步：研究生带着问题广泛阅读中英文相关的教材、专著、文献（外文文献不得少于总文献的一半）。针对临床典型病例中发现的问题，进一步根据文献复习阐述相关概念、病因、发病机制、诊断等相关内容，重要的专业英文概括能力，临床思维诊治过程，最新进展等。第三步：2012级学生以幻灯片形式进行论坛汇报，每人20 min。主讲人汇报后，参会研究生结合自己的临床知识体系充分发表各自意见，并在出现分歧的关键问题上展开讨论，最终使每个人形成对该临床问题的全面、系统的认识。最后由各位导师进行总结分析，启发大家学以致用。

1.3 评估方法 分别对2011级、2012级学生进行临床能力及思维能力的全面考核。包括病史采集、查体熟练程度、病例特点的总结提炼、诊断与鉴别诊断、治疗计划、逻辑思维与表达能力、理论基础知识、最新进展及英文理解能力等方面。记录并比较两组学生的考核成绩。

1.4 统计分析 采用SPSS 18.0软件建立数据库并进行统计学分析，计量资料符合正态分布，采用（s）表示，两组间比较用独立样本t检验，P＜0.05为差异有显著性。

1.5 结果 试验组（接受“以临床问题为中心，典型病例、文献复习、临床运用”三结合教学法的学生）在病例总结分析、信息整合、临床思维及表达、英文文献的提炼方面与对照组学生比较差异具有显著性（P＜0.01），诊疗思路方面两组比较差异亦有显著性（P＜0.05）。但在理论知识的考核方面，两组比较差异无显著性（表1）（P＞0.05）。

3 讨论

典型病例教学法（case-based learning，CBL）[4]是指在教学过程中选择一个或若干个典型具体的病例，教师以问题为基础，引导学生层层深入地展开讨论分析，从中概括出理论知识或操作要点，使学生能深刻理解和把握，并能运用所学的知识思考和探寻解决问题的对策和方法。与传统的课堂教学不同，其特点注重发挥学生的主体作用，注重培养学生临床思维能力，培育分析、解决问题的能力。

表1 两组学生考核成绩比较（s）

表1 两组学生考核成绩比较（s）

注：*：P＜0.05，差异具有显著性

评价项目 试验组 对照组 t值 P值病例总结分析 85.8 2.56 79.7 3.50 4.94 0.000*信息整合 75.6 2.19 70.4 3.82 4.12 0.000*诊疗思路 78.2 3.43 75.5 2.71 2.23 0.037*临床思维及表达 80.5 4.08 74.8 2.36 4.45 0.000*英文文献的提炼 81.3 4.70 76.4 4.13 2.88 0.008*基础理论知识 85.7 1.83 85.5 2.25 0.82 0.421

临床思维能力的培养是临床医师最重要的基本功。只有掌握了科学的思维方法，才能从千变万化的临床症状中剥茧抽丝，得出恰当的诊断和治疗。实施三结合教学法，由学生对典型病例采集齐全的临床资料，对疾病的发生发展及演变、主要症状特点变化或新症状的出现提出问题，让学生逐步掌握典型病例问诊要点，建立问诊的临床思维。同时在收集、阅读相关资料的过程中要求准确把握所读书目的核心内容，联系具有鉴别诊断意义的伴随症状及阴性表现，诊治情况、检查项目及基础理论知识，提出对临床问题的思考和见解，从而培养其发现问题、思考问题的能力。

例如以“发作性意识障碍”为例。通过问诊，学生了解到其发病快，恢复快，有类似发作史，属反复发作，每次均有意识丧失；体检正常。多数同学考虑为晕厥，但对病因分析有不同意见。在鉴别诊断分析时，不同学生分别阅读相关资料，从各自角度提出观点，提及了癫痫发作、脑肿瘤、低血糖发作等，部分学生提到脑炎和短暂性脑缺血发作。特别要指出的是，个别同学要求检查心电图倾斜试验，以除外迷走神经性晕厥。这是非常难得的，因为某些具有一定临床经验的医师有时也不能完全考虑到这些疾病。最后经查阅实验室检查，诊断为癫痫。通过讨论，使参会的每位研究生充分认识到临床症候学的多重机制，掌握科研新动态，了解临床治疗的新方法，并从中吸取了较多的经验。

采用三结合教学法加以引导和启发，有助于培养学生信息检索能力，当遇到临床疑难问题时，能够主动、积极、高效地寻找相应临床答案甚至进一步研究探索；还能够促进学生不断自我更新医学知识并掌握最新的临床技能，提高了自学能力，同时也提高了疾病的诊疗水平；在密切追踪脑血管病专业国内外学术发展的新视点、新方法的同时掌握脑血管病专业英语词汇，提高了专业英语水平，为以后临床和科研工作打下坚实的英语基础。

总之，典型病例、文献复习、临床运用的三结合教学法是对固有理论授课教学模式的突破，为探索如何使研究生提高对脑血管病应对能力提供借鉴。

1 高玲央, 牛学胜. 临床医学专业学位教育存在主要问题探析[J]. 中国高等医学教育, 2010, 10:3-4.

2 祖雅琼, 马骏, 李丽剑, 等. 我国医学专业学位硕士研究生课程体系现状及对策研究[J]. 中国高等医学教育, 2011, 10:69-70.

3 周丽琴. 医学生临床思维的培养体会[J]. 慢性病学杂志, 2010, 12:672-673.

4 Tayem YI. The impact of small group casebased learning on traditional pharmacology teaching[J]. Sultan Qaboos Univ Med J, 2013,13:115-200.